Thanh toán theo định suất là các khoản thanh toán cố định cho nhà cung cấp dịch vụ y tế từ một tiểu bang hoặc một chương trình sức khỏe. Các khoản thanh toán này được trả hàng tháng cho mỗi thành viên ghi danh vào chương trình chăm sóc sức khỏe. Bất kể thành viên đến thăm nhà cung cấp bao nhiêu lần trong năm, số tiền thanh toán không thay đổi.
So với mô hình tính phí dịch vụ của thanh toán y tế, định suất thanh toán có thể giúp giảm lãng phí và ngăn chặn chi phí chăm sóc sức khỏe tăng. Tuy nhiên, nó gây rủi ro tài chính cho các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe thay vì cho các công ty bảo hiểm. Hãy cùng khám phá phần chú thích chi tiết hơn để giúp bạn hiểu rõ hơn về ưu và nhược điểm của loại thanh toán y tế này.
Khoản thanh toán theo định suất là một khoản tiền cố định được trả trước cho một nhà cung cấp dịch vụ y tế của tiểu bang hoặc chương trình sức khỏe trong một khoảng thời gian đã thỏa thuận.
Một số tiểu bang và kế hoạch chăm sóc sức khỏe thực hiện thỏa thuận định suất với các nhà cung cấp dịch vụ y tế. Là một phần của thỏa thuận này, hành nghề y tế nhận được một số tiền nhất định mỗi tháng cho mỗi thành viên đăng ký, đó là khoản thanh toán theo định suất.
Để đổi lấy một khoản phí định suất, nhà cung cấp dịch vụ y tế đồng ý cung cấp tất cả các dịch vụ chăm sóc sức khỏe cần thiết cho mỗi thành viên. Ngay cả khi thành viên không cần dịch vụ của nhà cung cấp trong khoảng thời gian đó, khoản thanh toán vẫn được gửi. Và ngay cả khi thành viên tìm kiếm dịch vụ chăm sóc y tế nhiều lần, số tiền thanh toán vẫn không đổi.
Thanh toán theo định suất là phổ biến trong các tổ chức bảo trì sức khỏe (HMO) và Medicaid- các tổ chức chăm sóc được quản lý (MCO). Nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc chính nhận được một số tiền nhất định cho mỗi thành viên đăng ký trong chương trình chăm sóc sức khỏe và nhà cung cấp đồng ý chăm sóc các nhu cầu y tế được đài thọ của họ đối với số tiền này.
Số tiền cụ thể của khoản thanh toán được xác định trong thỏa thuận định suất. Con số này dựa trên chi phí y tế địa phương, vì vậy nó có thể khác nhau giữa các khu vực. Tỷ lệ thu hút cũng có thể dựa trên giới tính, tuổi tác và các yếu tố khác.
Nhà cung cấp nhận thanh toán cho mỗi thành viên mỗi tháng mà họ đăng ký.
Các khoản thanh toán theo định suất cũng thường được điều chỉnh theo rủi ro. Vì vậy, các nhà cung cấp dịch vụ có thể nhận được nhiều tiền hơn cho một số thành viên, đặc biệt là những người có nguy cơ cao hơn cần được chăm sóc y tế liên quan.
Giả sử một cơ sở y tế nhận được 300 đô la mỗi tháng cho mỗi thành viên đăng ký trẻ hơn hơn 12 tháng tuổi. Nếu phương pháp này có 50 bệnh nhân trong danh mục đó, thì họ sẽ nhận được 15.000 đô la một tháng để cung cấp dịch vụ chăm sóc cần thiết cho họ.
Vì không phải thanh toán thêm cho các dịch vụ, rủi ro tài chính là thực hành y tế. Nếu nó có thể cung cấp dịch vụ chăm sóc với số tiền ít hơn 15.000 đô la một tháng, thì lợi nhuận thực hành. Nhưng nếu nó không thể chăm sóc cho số tiền đó, nó sẽ mất tiền.
Nhiều khoản thanh toán theo định suất cũng bao gồm nhóm rủi ro. Đây là tỷ lệ phần trăm theo thỏa thuận của khoản thanh toán được trích lập sang một bên. Những khoản tiền này có thể được sử dụng để trả cho các chuyên gia và giúp trang trải bất kỳ khoản thâm hụt nào. Bất kỳ thặng dư nào từ nhóm rủi ro sẽ được phân chia giữa chương trình sức khỏe và các nhà cung cấp khi kết thúc thời hạn hợp đồng.
Thỏa thuận định suất bao gồm danh sách các dịch vụ được chi trả mà nhà cung cấp phải cung cấp cho mỗi thành viên như một phần của phí định suất. Mặc dù các dịch vụ chính xác khác nhau tùy theo thỏa thuận, nhưng đây là một số dịch vụ thường được bảo hiểm:
Một số phương pháp điều trị y tế nằm ngoài phạm vi của thỏa thuận định suất. Các "dịch vụ khắc phục" này được xử lý khác nhau trong việc thanh toán, dựa trên các điều khoản của hợp đồng. Các dịch vụ khắc phổ biến bao gồm:
Các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe thường "khắc phục" các dịch vụ mà họ không có kinh nghiệm lúc quản lý. Các dịch vụ này cũng bảo vệ các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe cộng đồng, thường chuyên về chăm sóc tận gốc.
Ngay cả khi các dịch vụ khắc phục được xử lý riêng biệt, vẫn có nguy cơ chi phí chăm sóc bệnh nhân cao hơn khoản thanh toán được cung cấp.
Chú thích và thu phí dịch vụ (FFS) là hai yếu tố y tế phổ biến hệ thống thanh toán. Dưới đây là một cái nhìn nhanh về sự khác biệt chính giữa chúng.
Với thanh toán theo phí dịch vụ, bệnh nhân sẽ đến phòng khám và bác sĩ lập hóa đơn cho tất cả các dịch vụ được thực hiện. Nếu không gặp bệnh nhân, bác sĩ sẽ không tính phí dịch vụ cho bệnh nhân đó. Ngược lại, các khoản thanh toán theo định suất được cung cấp cho mọi thành viên đã đăng ký, ngay cả khi bệnh nhân đó chưa bao giờ đến khám hoặc điều trị.
Quy trình thanh toán thực tế cũng khác nhau giữa hai quy trình này. Với phương thức thanh toán y tế theo FFS, mỗi thủ tục phải được mã hóa thích hợp và thường được chứng minh, để công ty bảo hiểm y tế thanh toán hóa đơn.
Ngược lại, với thanh toán theo định suất, quy trình quản trị đơn giản hơn. Thay vì cố gắng mã hóa mọi vật dụng được sử dụng cho mọi thủ thuật, nhà cung cấp dịch vụ được trả một số tiền nhất định cho mỗi bệnh nhân.
Một lợi ích khác của việc thanh toán theo định suất qua FFS là nó làm giảm khả năng bác sĩ khuyến nghị chăm sóc y tế không cần thiết để tăng chi trả của họ. Đó là bởi vì họ chịu nhiều rủi ro tài chính hơn nếu chi phí dịch vụ vượt quá các khoản thanh toán theo định suất.
Tuy nhiên, một nhược điểm của thanh toán theo định suất là khả năng các bác sĩ sẽ thắng ' t khuyên bạn nên chăm sóc cần thiết vì khoản thanh toán theo định suất sẽ không bao gồm toàn bộ chi phí dịch vụ. Các bác sĩ cũng có thể tránh đăng ký bệnh nhân để tiết kiệm chi phí.
Mỗi loại hệ thống thanh toán y tế đều có ưu và nhược điểm đối với việc chăm sóc bệnh nhân. Nếu bạn đang quyết định đăng ký loại gói nào — một gói sử dụng phương thức thanh toán theo định suất hoặc một gói sử dụng FFS — hãy xem xét từng loại có thể ảnh hưởng như thế nào đến chất lượng chăm sóc bạn cần.