Bạn có thể cần sử dụng nhà cung cấp ngoại mạng vì một số lý do. Có thể bạn đã trải qua một trường hợp cấp cứu y tế và phải được điều trị tại bệnh viện gần nhất. Hoặc có lẽ bạn cần gặp bác sĩ chuyên khoa, nhưng bác sĩ gần nhất trong mạng lưới của bạn cách xa hàng trăm dặm.
Dù lý do là gì, chi phí chăm sóc sức khỏe liên quan đến nhà cung cấp bên ngoài của bạn mạng lưới bảo hiểm có thể tốn kém. Nhưng bạn có thể không cần điền toàn bộ hóa đơn.
Dưới đây, bạn sẽ tìm hiểu cách đối phó với -các chi phí bảo hiểm mạng, bao gồm cách cho biết chính sách bảo hiểm của bạn có những gì và không bao gồm những gì, cách thương lượng các khoản phí ngoài mạng lưới và cách tránh những bất ngờ về thanh toán. Đảm bảo bạn được bảo hiểm khi điều trị y tế mà không phải trả thêm tiền túi.
Hầu hết các chương trình bảo hiểm đều có mạng lưới nhà cung cấp, là một nhóm bác sĩ , bệnh viện và các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc khác theo hợp đồng để cung cấp dịch vụ chăm sóc y tế cho các thành viên của mình với mức chiết khấu. Các công ty bảo hiểm cung cấp các loại gói khác nhau có mạng lưới khác nhau.
Nếu bạn tìm kiếm sự chăm sóc từ một nhà cung cấp bên ngoài mạng lưới của chương trình, bảo hiểm của bạn có thể không bao gồm chi phí (hoặc sẽ không bao trả nhiều) và bạn sẽ phải chịu phí ngoại mạng cho các dịch vụ bạn đã nhận.
Loại gói bảo hiểm của bạn sẽ xác định loại nhà cung cấp bạn có thể thấy và số tiền bạn cần phải trả nếu bạn ra ngoài mạng. Ví dụ:nếu bạn thuộc tổ chức duy trì sức khỏe (HMO), bạn thường chỉ có thể đến thăm các nhà cung cấp trong mạng lưới của HMO và bạn có thể được yêu cầu sống hoặc làm việc trong khu vực kinh doanh của tổ chức đó để đủ điều kiện nhận bảo hiểm. Thông thường, bạn không được bao trả cho dịch vụ chăm sóc ngoài mạng lưới, trừ trường hợp khẩn cấp hoặc khi có giấy giới thiệu từ bác sĩ chăm sóc chính (PCP) của bạn.
Nếu bạn thuộc tổ chức nhà cung cấp ưu tiên (PPO), bạn phải trả ít hơn nếu bạn đến nhà cung cấp trong mạng của gói, nhưng bạn cũng có thể sử dụng nhà cung cấp bên ngoài mạng mà không cần giới thiệu với chi phí cao hơn.
Vì có thể tốn kém khi nhận được sự chăm sóc từ bên ngoài- nhà cung cấp mạng, điều quan trọng là phải tìm ra chính xác những gì chương trình sức khỏe của bạn chi trả.
Xem lại "bản tóm tắt về các quyền lợi và bảo hiểm" (SBC) của bạn để biết ảnh chụp nhanh về các lợi ích của chương trình sức khỏe của bạn, bao gồm những dịch vụ nào được bao trả, chia sẻ chi phí và bất kỳ trường hợp ngoại lệ nào. Công ty bảo hiểm sức khỏe hoặc chủ lao động của bạn lẽ ra phải cung cấp một bảo hiểm khi bạn đăng ký vào chương trình của mình.
Nếu bạn đã đặt nhầm SBC và không thể tìm thấy nó trên trang web của chương trình sức khỏe, bạn có thể yêu cầu một bản sao mới bất kỳ lúc nào từ công ty bảo hiểm hoặc chủ lao động của bạn, Louise Norris, một nhà môi giới và nhà phân tích được cấp phép cho Healthynsurance.org, nói với The Balance trong một email. “SBC nên cho bạn biết chính xác cách thức hoạt động của bảo hiểm, nhưng bạn cũng có thể gọi trực tiếp cho chương trình sức khỏe để hỏi những câu hỏi cụ thể về bảo hiểm của mình,” cô nói.
Tốt nhất, bạn nên tránh các dịch vụ ngoài mạng để tránh lớn hóa đơn y tế. Điều đó có nghĩa là kiểm tra để đảm bảo rằng bất kỳ nhà cung cấp dịch vụ y tế nào bạn sẽ sử dụng đều nằm trong mạng lưới chương trình sức khỏe của bạn. “Đó là điều bạn sẽ muốn làm bất cứ khi nào bạn đặt lịch hẹn, vì mạng lưới nhà cung cấp có thể thay đổi, thậm chí vào giữa năm,” Norris nói.
Nếu bạn có HMO, hãy chắc chắn nhận được giấy giới thiệu từ bác sĩ chăm sóc chính của bạn cho bất kỳ bác sĩ chuyên khoa nào bạn cần gặp để tránh hoặc hạn chế các khoản phí ngoài mạng lưới.
Tuy nhiên, không phải lúc nào bạn cũng có thể tránh được các khoản phí ngoại mạng . Nếu bạn biết rằng bạn sẽ cần phải tìm kiếm sự chăm sóc từ một nhà cung cấp dịch vụ y tế ngoài mạng lưới, Norris cho biết bạn có thể thương lượng với công ty bảo hiểm của mình để nhận được một ngoại lệ trong mạng lưới.
Một tình huống có thể đảm bảo một ngoại lệ mạng là khi không có -các nhà cung cấp mạng lưới trong một khoảng cách hợp lý. Khác là khi nhà cung cấp ngoại mạng có trình độ chuyên môn vượt trội so với các nhà cung cấp trong mạng hiện có về một quy trình cụ thể.
“Những loại ngoại lệ này khá hiếm, bởi vì các công ty bảo hiểm bắt buộc phải Norris nói. “Nhưng không bao giờ đau khi hỏi.”
Nếu bạn biết mình sẽ trả tiền cho- của chính mình, bạn có thể cố gắng thương lượng mức giá thấp hơn trực tiếp với nhà cung cấp dịch vụ y tế. Norris giải thích rằng họ có thể cung cấp cho bạn một mức chiết khấu để đổi lấy việc thanh toán tiền mặt hoặc để đồng ý với một khung thời gian thanh toán ngắn.
Khi thương lượng hóa đơn y tế của bạn, điều quan trọng là phải giữ bình tĩnh và lịch sự phong thái. Nó cũng giúp lưu lại dấu vết trên giấy về các cuộc trò chuyện của bạn. Luôn nhận được tên của người đang trò chuyện cùng bạn và theo dõi bằng email chứa các ghi chú từ cuộc trò chuyện của bạn. Theo cách đó, nếu một thỏa thuận bằng lời nói từng bị tranh chấp, bạn phải có thỏa thuận đó bằng văn bản.
Ngay cả khi bạn cố gắng hết sức để chọn bệnh viện và bác sĩ trong mạng lưới , một ngày nào đó bạn có thể nhận được một hóa đơn ngoại mạng bất ngờ.
Ví dụ:nếu bạn gặp trường hợp khẩn cấp về y tế, bạn có thể được đưa đi đến và điều trị tại bệnh viện gần nhất bất kể đó là bệnh viện trong hệ thống. Hoặc nếu bạn đang phẫu thuật tại một bệnh viện trong mạng lưới, bác sĩ gây mê hoặc trợ lý phẫu thuật vẫn có thể ở ngoài mạng lưới. Nếu điều này xảy ra, bạn có thể nhận được một hóa đơn cho sự khác biệt giữa những gì nhà cung cấp tính phí và những gì bảo hiểm của bạn thanh toán, được gọi là “thanh toán số dư”.
May mắn thay, Đạo luật Không có bất ngờ sẽ có hiệu lực vào năm 2022, bảo vệ mọi người từ hầu hết các loại hóa đơn bất ngờ này. Norris cho biết:“Luật này sẽ có nghĩa là người tiêu dùng sẽ không còn bị ảnh hưởng bởi các khoản phí ngoại mạng trong các tình huống khẩn cấp hoặc nếu họ nhận được dịch vụ chăm sóc từ nhà cung cấp dịch vụ ngoại mạng khi đang ở một cơ sở trong mạng lưới.
Nếu bạn đã đến thăm một cơ sở trong mạng và vô tình nhận được sự chăm sóc từ một nhà cung cấp ngoại mạng hoặc phải sử dụng nhà cung cấp ngoại mạng trong tình huống khẩn cấp, Norris nói rằng ủy viên bảo hiểm tiểu bang có thể can thiệp và trợ giúp các chi phí ngoài mạng lưới.
Mặc dù các quy tắc liên bang để giải quyết các hóa đơn y tế bất ngờ không có hiệu lực cho đến năm 2022, nhiều tiểu bang đã thực hiện các quy tắc để bảo vệ người tiêu dùng trong những tình huống này (các quy tắc của tiểu bang chỉ áp dụng cho các gói do tiểu bang quản lý, không bao gồm các gói tự bảo hiểm theo nhóm).
Nếu cơ quan quản lý bảo hiểm tiểu bang không thể trợ giúp và bạn thì không có thể thương lượng một tỷ lệ thấp hơn, bạn có thể có các lựa chọn khác. Hỏi cơ sở hoặc nhà cung cấp về bất kỳ chương trình hỗ trợ nào mà họ cung cấp cho những bệnh nhân có thể chứng minh được khó khăn về tài chính. Cũng hỏi về các chương trình hỗ trợ giúp trang trải các khoản đồng thanh toán, nói chung, hoặc cho các bệnh cụ thể. Nếu bạn cần trợ giúp về chi phí mua thuốc theo toa, bạn có thể đủ điều kiện tham gia chương trình hỗ trợ thuốc của tiểu bang thông qua văn phòng ủy viên tiểu bang của bạn.
Chi phí của các dịch vụ ngoại mạng có thể thay đổi đáng kể. Một nghiên cứu của nhóm thương mại công nghiệp America’s Health Insurance Plans cho thấy rằng hóa đơn cho các dịch vụ thông thường được thực hiện bên ngoài mạng lưới của chương trình dao động từ 118% đến 1,382% cao hơn so với những gì Medicare thanh toán cho các dịch vụ tương tự.
Khi các bác sĩ ký hợp đồng với các công ty bảo hiểm sức khỏe như một phần của mạng lưới nhà cung cấp, họ thường đồng ý cung cấp mức chiết khấu cho các thành viên của chương trình sức khỏe đó. Tuy nhiên, các bác sĩ ngoại mạng không bị giới hạn bởi các nghĩa vụ hợp đồng giống nhau, Ngoài ra, các khoản phí của nhà cung cấp ngoại mạng sẽ không áp dụng đối với số tiền chi trả tối đa của chương trình của bạn, vì vậy bạn có thể phải trả nhiều hơn những gì bạn sẽ có cho các khoản phí nội mạng.