Medicare là chương trình bảo hiểm y tế dành cho công dân và thường trú nhân Hoa Kỳ từ 65 tuổi trở lên. Mặc dù Medicare có thể được tiếp cận với bất kỳ ai từ 65 tuổi trở lên, những người trẻ hơn với một số khuyết tật nhất định cũng có thể nhận được bảo hiểm Medicare. Những người đã nhận Bảo hiểm Khuyết tật An sinh Xã hội (SSDI) trong ít nhất 24 tháng sẽ được tự động ghi danh vào Medicare Phần A và Phần B.
Theo Kaiser Family Foundation, hơn 9 triệu người từ 18 đến 64 tuổi có Medicare do khuyết tật vào năm 2017, chiếm 16% tổng dân số Medicare. Vì một phần hợp lý dân số Medicare dưới 65 tuổi, người thụ hưởng, văn phòng bác sĩ và những người khác xử lý bảo hiểm phải biết cách thức hoạt động của Medicare với bảo hiểm khuyết tật dưới 65 tuổi.
Thường xuyên hơn không, Medicare sẽ là bảo hiểm chính cho những người dưới 65 tuổi. Khi Medicare là chính, nó sẽ thanh toán trước bất kỳ bảo hiểm nào khác mà người thụ hưởng có thể có. Nói chung, Medicare là chính nếu người thụ hưởng; a) có bảo hiểm cho người sử dụng lao động thông qua một người sử dụng lao động có ít hơn 100 nhân viên; b) có bảo hiểm hưu trí; c) vừa có Medicaid; d) không có phạm vi bảo hiểm nào khác.
Nếu một người thụ hưởng dưới 65 tuổi có Medicare và chủ lao động bảo hiểm thông qua chủ lao động có ít hơn 100 nhân viên, thì Medicare sẽ thanh toán chính cho bảo hiểm của chủ lao động. Khi người thụ hưởng tiếp cận các dịch vụ y tế, Medicare sẽ thanh toán theo các nguyên tắc của nó và người sử dụng lao động sẽ nhận phần chênh lệch.
Ví dụ, nếu người thụ hưởng đến bác sĩ để khám và làm việc trong phòng thí nghiệm, anh ta sẽ phải trả khoản khấu trừ Phần B trừ khi nó đã được đáp ứng. Sau đó, Medicare Phần B sẽ chi trả 80% hóa đơn còn lại. 20% sau đó được gửi đến bảo hiểm của nhà tuyển dụng. Sau đó, bảo hiểm của người sử dụng lao động sẽ thanh toán theo hướng dẫn của họ. Các quy tắc tương tự này áp dụng cho bảo hiểm dành cho người về hưu.
Còn được gọi là Medi-Medi, Medicare và Medicaid phối hợp tốt với nhau để đáp ứng nhu cầu sức khỏe của những người thụ hưởng đủ điều kiện kép. Người đủ điều kiện kép là người thụ hưởng đủ điều kiện nhận Medicare và Medicaid. Các cá nhân đủ điều kiện kép có phạm vi bảo hiểm đáng kể thông qua Medi-Medi.
Có một số quy định để đảm bảo cả Medicare và Medicaid đều thanh toán. Đầu tiên, người thụ hưởng cần sử dụng các bác sĩ chấp nhận cả Medicare và Medicaid. Nếu người thụ hưởng đã sử dụng một bác sĩ chỉ chấp nhận cái này hoặc cái kia, thì chỉ chương trình mà bác sĩ chấp nhận mới có thể thanh toán.
Ngoài ra, để được Medicare thanh toán, dịch vụ này phải cần thiết về mặt y tế. Các dịch vụ không cần thiết về mặt y tế sẽ không được Medicare chi trả. Do đó, chỉ có Medicaid trả hoặc không sẽ trả, tùy thuộc vào tình hình.
Nói chung, Medicare trả phụ khi người thụ hưởng dưới 65 tuổi và có a) chủ lao động bảo hiểm thông qua chủ lao động với hơn 100 nhân viên; b) có sự bảo hiểm của người sử dụng lao động thông qua người sử dụng lao động của người phối ngẫu có hơn 20 nhân viên. Các yêu cầu về quy mô người sử dụng lao động khác nhau dựa trên độ tuổi của người thụ hưởng Medicare và nhân viên đang hoạt động là ai.
Khi những người thụ hưởng dưới 65 tuổi và đang tích cực làm việc, người sử dụng lao động của họ phải có hơn 100 nhân viên để được coi là một người sử dụng lao động lớn. Tuy nhiên, nếu người thụ hưởng Medicare dưới 65 tuổi đã nghỉ hưu và có bảo hiểm thông qua người phối ngẫu đang làm việc, thì yêu cầu về quy mô người sử dụng lao động cũng giống như nếu người thụ hưởng trên 65 tuổi.
Khi những người thụ hưởng trên 65 tuổi và đang tích cực làm việc, người sử dụng lao động của họ chỉ cần có hơn 20 nhân viên được coi là một người sử dụng lao động lớn. Nếu một người thụ hưởng có bảo hiểm thông qua một chủ lao động lớn, thì Medicare sẽ trả thứ hai cho họ.
Nếu một người thụ hưởng có bảo hiểm chủ lao động lớn và Medicare, thì bảo hiểm chủ lao động sẽ thanh toán trước. Bác sĩ sẽ cần lập hóa đơn cho kế hoạch sử dụng lao động trước. Sau khi chương trình chủ nhân đã thanh toán, bác sĩ sẽ lập hóa đơn cho Medicare đối với bất kỳ số dư còn lại nào. Mọi chi phí còn lại sẽ do người thụ hưởng chịu trách nhiệm.
Người thụ hưởng Medicare dưới 65 tuổi không có Medicaid, chủ lao động hoặc bảo hiểm khác có thể ghi danh vào chương trình Medigap hoặc chương trình Medicare Advantage. Tuy nhiên, các gói Medigap có xu hướng rất đắt đối với những người dưới 65 tuổi. Ngoài ra, một số tiểu bang không bắt buộc phải cung cấp các gói Medigap trong tình huống này.
Vì lý do này, các chương trình Medicare Advantage là một lựa chọn tốt cho những người thụ hưởng Medicare dưới 65 tuổi. Khi người thụ hưởng bước sang tuổi 65, người đó sẽ có thể mua chương trình Medigap với mức giá bình thường cho người 65 tuổi mà không phải trả lời bất kỳ câu hỏi nào về sức khỏe.
Danielle K. Roberts là chuyên gia bảo hiểm Medicare và đồng sáng lập tại Lợi ích của Boomer , nơi nhóm các chuyên gia của cô ấy giúp đỡ những đứa trẻ bùng nổ với các quyết định về Medicare trên toàn quốc.
Thông tin và nội dung được cung cấp ở đây chỉ dành cho mục đích giáo dục và không được coi là lời khuyên, khuyến nghị hoặc chứng thực về mặt pháp lý, thuế, đầu tư hoặc tài chính. Breeze không đảm bảo tính chính xác, đầy đủ, đáng tin cậy hoặc hữu ích của bất kỳ lời chứng thực, ý kiến, lời khuyên, cung cấp sản phẩm hoặc dịch vụ hoặc thông tin khác được cung cấp tại đây bởi các bên thứ ba. Các cá nhân được khuyến khích tìm kiếm lời khuyên từ luật sư hoặc luật sư thuế của riêng họ.