Cho dù bạn nhận bảo hiểm y tế của mình thông qua chủ lao động của bạn hay mua bảo hiểm của riêng bạn, chi phí bảo hiểm không phải là điều duy nhất cần xem xét khi lập ngân sách cho chi phí chăm sóc sức khỏe. Các khoản khấu trừ, đồng bảo hiểm và đồng thanh toán là ba thành phần chính của bảo hiểm y tế giúp xác định số tiền cuối cùng bạn sẽ phải trả cho các chi phí y tế. Để ước tính chi phí chăm sóc sức khỏe của bạn, điều quan trọng là phải hiểu cách hoạt động của các khoản khấu trừ, đồng bảo hiểm và đồng thanh toán.
Phí bảo hiểm là số tiền bạn phải trả cho bảo hiểm sức khỏe của mình, ngay cả khi bạn không sử dụng nó. Khoản khấu trừ của bạn là số tiền bạn phải tự trả cho các chi phí y tế trước khi bảo hiểm của bạn bắt đầu chia sẻ chi phí. (Phí bảo hiểm không được tính vào khoản khấu trừ của bạn.) Các chương trình bảo hiểm thường có một khoản khấu trừ hàng năm cho dịch vụ chăm sóc sức khỏe và một khoản khấu trừ khác cho thuốc theo toa. Các gói bảo hiểm có phí bảo hiểm thấp hơn có xu hướng có số tiền khấu trừ cao hơn và ngược lại.
Nếu bạn đi khám bệnh và chưa đáp ứng được khoản khấu trừ của mình, bạn có thể phải tự thanh toán toàn bộ chi phí khám bệnh. Nhưng đừng để nỗi sợ hãi về một hóa đơn y tế khổng lồ khiến bạn không đến gặp bác sĩ:Nhiều chương trình bảo hiểm chi trả cho một số dịch vụ nhất định mà không yêu cầu bạn phải đáp ứng khoản khấu trừ trước. (Để xem các dịch vụ không áp dụng khoản khấu trừ, hãy đọc phần giải thích về quyền lợi của chính sách bảo hiểm của bạn.)
Chọn trong mạng so với ngoài mạng các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe cũng ảnh hưởng đến chi phí của bạn. Hầu hết các chương trình bảo hiểm sức khỏe sử dụng một số loại mạng lưới nhà cung cấp — một danh sách được phê duyệt gồm các bác sĩ, bệnh viện, phòng khám, nhà thuốc và các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe khác do công ty bảo hiểm ký hợp đồng hoặc điều hành. Các dịch vụ từ các nhà cung cấp trong mạng (hoặc "ưu tiên") được bảo hiểm; các dịch vụ từ các nhà cung cấp ngoài mạng lưới được bảo hiểm ở một mức độ thấp hơn hoặc hoàn toàn không. (Nói chung có những ngoại lệ đối với chăm sóc khẩn cấp.) Ví dụ, các tổ chức duy trì sức khỏe (HMO) và các tổ chức cung cấp độc quyền (EPO) chỉ bao trả cho các nhà cung cấp trong mạng lưới. Các tổ chức nhà cung cấp ưu tiên (PPO) và gói điểm dịch vụ (POS) bao gồm các nhà cung cấp ngoại mạng nhưng trả nhiều tiền hơn nếu bạn sử dụng các nhà cung cấp trong mạng.
Theo luật, tất cả các chương trình được bán qua Healthcare.gov hoặc thị trường bảo hiểm của tiểu bang của bạn, và nhiều chương trình khác, phải bao trả toàn bộ chi phí chăm sóc phòng ngừa nhất định từ các nhà cung cấp trong mạng lưới. Trong các trường hợp khác, bạn có thể phải trả một khoản đồng thanh toán hoặc đồng bảo hiểm, nhưng sẽ không phải trả toàn bộ chi phí chăm sóc y tế.
Các kế hoạch bảo hiểm bao trả một phần chi phí chăm sóc ngoài mạng lưới thường có các khoản khấu trừ riêng, số tiền chi trả tối đa, khoản đồng thanh toán và tỷ lệ đồng bảo hiểm cho các nhà cung cấp ngoài mạng lưới. Chi phí này có thể cao hơn đáng kể so với chi phí chăm sóc trong mạng lưới.
May mắn thay, có những giới hạn về số tiền bạn sẽ phải trả cho việc chăm sóc sức khỏe. Hầu hết các chương trình bảo hiểm sức khỏe đều đặt ra mức chi trả tối đa , là số tiền cao nhất bạn sẽ tự bỏ tiền túi cho dịch vụ chăm sóc sức khỏe trong mạng lưới trong một năm (bao gồm đồng thanh toán, đồng bảo hiểm và các khoản khấu trừ). Khi bạn đạt đến mức tối đa đó, bảo hiểm sẽ chi trả tất cả các chi phí chăm sóc sức khỏe của bạn cho phần còn lại của năm đó. Luật liên bang giới hạn mức chi trả tối đa mà các công ty bảo hiểm có thể đặt ra. Đối với năm 2022, các giới hạn là $ 8,700 cho một cá nhân và $ 17,400 cho một gia đình. Ví dụ, nếu một thành viên trong gia đình có $ 8.700 chi phí chăm sóc sức khỏe tự túi, thì việc chăm sóc sức khỏe của người đó sẽ được bảo hiểm chi trả toàn bộ trong thời gian còn lại của năm. Khi tổng chi phí tự trả của các thành viên trong gia đình bạn đạt 17.400 đô la, dịch vụ chăm sóc sức khỏe của mọi người sẽ được đài thọ toàn bộ trong thời gian còn lại của năm, ngay cả khi không có cá nhân nào chi 8.700 đô la cho việc chăm sóc sức khỏe.
Đồng bảo hiểm là phần trăm chi phí chăm sóc sức khỏe mà bạn chịu trách nhiệm thanh toán. Ví dụ:trong một kế hoạch với 20% đồng bảo hiểm, bạn chịu trách nhiệm cho 20% chi phí chăm sóc của bạn và công ty bảo hiểm xử lý 80% còn lại. Các gói bảo hiểm thường có tỷ lệ phần trăm đồng bảo hiểm khác nhau cho các nhà cung cấp trong mạng so với ngoài mạng. Phí bảo hiểm thấp thường có nghĩa là đồng bảo hiểm cao hơn và ngược lại.
Bởi vì hầu hết các chương trình yêu cầu đáp ứng khoản khấu trừ của bạn trước khi đồng bảo hiểm được sử dụng, các khoản thanh toán bằng đồng bảo hiểm thường không được tính vào khoản khấu trừ của bạn. (Chúng được tính vào số tiền bạn bỏ ra tối đa.) Tuy nhiên, một số dịch vụ có thể được đồng bảo hiểm chi trả mà không đáp ứng khoản khấu trừ của bạn, và một số loại chăm sóc phòng ngừa được bao trả 100%. Nếu hợp đồng bảo hiểm của bạn không chi trả cho một loại dịch vụ chăm sóc nhất định, bạn sẽ phải trả toàn bộ số tiền lên đến mức tối đa xuất túi.
Đ khoản đồng thanh toán là một khoản phí cố định mà bạn phải trả cho một số loại hình chăm sóc sức khỏe nhất định. Ví dụ:nếu chương trình của bạn có khoản đồng thanh toán $ 40 cho việc thăm khám bác sĩ chăm sóc chính của bạn, bạn sẽ trả $ 40 và công ty bảo hiểm thanh toán phần còn lại. Một số gói bảo hiểm có thể sử dụng cả đồng bảo hiểm và đồng thanh toán, tùy thuộc vào loại dịch vụ.
Nhiều dịch vụ chăm sóc sức khỏe được bao trả bằng khoản đồng thanh toán ngay cả khi bạn chưa đáp ứng khoản khấu trừ của mình. Một số dịch vụ chăm sóc phòng ngừa không có khoản đồng thanh toán và được bao trả 100%. Các khoản đồng thanh toán được tính vào số tiền xuất túi tối đa của bạn, nhưng thường không được tính vào khoản khấu trừ của bạn; kiểm tra chi tiết gói của bạn để chắc chắn.
Giả sử bạn là người độc thân với chương trình bảo hiểm y tế có khoản khấu trừ hàng năm là 3.700 đô la, đồng thanh toán 40 đô la cho một lần khám bác sĩ, 20% đồng bảo hiểm và số tiền tự trả tối đa là 6.500 đô la. Bạn đến gặp bác sĩ và trả $ 40 để gặp họ. Bác sĩ nói rằng bạn cần phải phẫu thuật; bạn phải nằm viện trong ba ngày, và nhận được hóa đơn 30.000 đô la. Thanh toán hoạt động như thế nào?
Khoản đồng thanh toán của bạn không được tính vào khoản khấu trừ của bạn, vì vậy bạn phải trả tiền túi $ 3,700 đầu tiên của hóa đơn để đáp ứng khoản khấu trừ của bạn. Giờ đây, đồng bảo hiểm của bạn sẽ được áp dụng, vì vậy bạn phải trả 20% trong số 26.300 đô la còn lại cho đến khi tổng chi tiêu của bạn đạt mức tối đa là 6.500 đô la. Trong trường hợp này, bạn sẽ phải trả 2.800 đô la của hóa đơn còn lại (6.500 đô la trừ đi 3.700 đô la bạn đã thanh toán). Bảo hiểm của bạn thanh toán phần còn lại của hóa đơn viện phí. Tổng chi phí:6.500 đô la.
Sau khi xuất viện, bạn phải mua một số đơn thuốc, thường sẽ có khoản đồng thanh toán là 40 đô la cho mỗi đơn thuốc. Tuy nhiên, vì bạn đã đạt đến số tiền tối đa, bảo hiểm y tế của bạn sẽ thanh toán tất cả các chi phí y tế được bảo hiểm của bạn trong thời gian còn lại của năm, vì vậy bạn không phải trả tiền thuốc.
Nếu không có bảo hiểm y tế, một cuộc khủng hoảng y tế tốn kém có thể tiêu diệt số dư tài khoản ngân hàng của bạn. Nếu bạn gặp khó khăn trong việc thanh toán hóa đơn, nó có thể làm tổn hại đến điểm tín dụng của bạn. Để tránh bị bất ngờ, hãy đảm bảo rằng bạn hiểu bảo hiểm y tế của mình bao gồm những gì và trách nhiệm tài chính của bạn.
Bạn có thể giảm chi phí chăm sóc sức khỏe của mình bằng cách sử dụng kế hoạch tiết kiệm có lợi về thuế chẳng hạn như thỏa thuận bồi hoàn sức khỏe (HRA), tài khoản chi tiêu linh hoạt (FSA) hoặc tài khoản tiết kiệm sức khỏe (HSA) để giúp thanh toán các chi phí y tế đủ tiêu chuẩn. Hiểu được bảo hiểm y tế của bạn sẽ giúp bạn tận dụng tối đa, giữ cho cả bạn và tài chính của bạn luôn ở trạng thái tốt.