Khoảng cách bao trả thuốc theo toa của Medicare, hay còn được gọi là “lỗ bánh rán”, có thể đang dần thu hẹp lại, nhưng chi phí thuốc vẫn có thể là thách thức tài chính đối với một số người cao niên phải trả tiền mua thuốc đắt tiền.
Theo Đạo luật Bảo vệ Bệnh nhân và Chăm sóc Giá cả phải chăng (Obamacare) năm 2010, các kế hoạch thuốc Medicare bị buộc tội thu hẹp khoảng cách bảo hiểm thông qua một loạt các chương trình giảm giá leo thang cho những người đăng ký chi tiêu trên ngưỡng hàng năm và đóng hoàn toàn khoản lỗ vào năm 2020. Tổng thống Trump Thỏa thuận ngân sách năm 2018 đã dời thời hạn đó sang năm 2019. Sau đó, những người cao tuổi thanh toán bảo hiểm thuốc theo toa không còn phải chịu khoảng cách trong phạm vi bảo hiểm của họ nữa, nhưng họ vẫn phải đối mặt với các khoản đồng thanh toán và phí đồng bảo hiểm, có thể mất một khoản tiền của họ Aaron Tidball, người quản lý chương trình Allsup Medicare Advisor, một dịch vụ lựa chọn chương trình Medicare ở Belleville, Illinois, cho biết ngân sách, tùy thuộc vào số tiền họ chi tiêu cho thuốc.
Tidball cho biết:“Khi họ xác định‘ thu hẹp khoảng cách ’, điều này được một số người tiêu dùng hiểu theo cách khác nhau. “Đúng là sẽ không còn nơi nào mà người tiêu dùng được bảo hiểm phải trả 100% chi phí, nhưng họ vẫn sẽ phải trả tới 25%.”
Giải thích về lỗ Donut
Medicare là chương trình bảo hiểm liên bang dành cho những người từ 65 tuổi trở lên và trẻ hơn bị thương tật vĩnh viễn. Bảo hiểm bệnh viện Medicare Phần A chi trả cho dịch vụ chăm sóc bệnh nhân nội trú tại bệnh viện, chăm sóc tại cơ sở điều dưỡng có tay nghề cao, bệnh viện tế bần, xét nghiệm, phẫu thuật và chăm sóc sức khỏe tại nhà, trong khi bảo hiểm y tế Medicare Phần B chi trả cho các dịch vụ bác sĩ, chăm sóc ngoại trú, thiết bị y tế lâu bền, chăm sóc sức khỏe tại nhà và một số dịch vụ phòng ngừa nhất định .
Không bao gồm thuốc theo toa. Do đó, những người đăng ký Medicare có tùy chọn thanh toán hàng tháng cho bảo hiểm thuốc theo toa, được gọi là Phần D, thông qua các công ty bảo hiểm tư nhân được chính phủ liên bang cho phép. Khoảng 43 triệu người thụ hưởng Medicare đã đăng ký các chương trình Medicare Phần D, theo dữ liệu mới nhất từ Tổ chức Gia đình Kaiser phi lợi nhuận.
Bảo hiểm Phần D yêu cầu những người tham gia chương trình phải trả 100 phần trăm chi phí thuốc của chính họ cho đến khi họ đạt được khoản khấu trừ hàng năm - không quá $ 435 vào năm 2020. Sau khi họ đạt được khoản khấu trừ của mình, họ thanh toán 25 phần trăm chi phí thuốc và Phần D nhận phần còn lại cho đến khi tổng số tiền họ chi tiêu cùng nhau đạt đến giới hạn ban đầu là 4.020 đô la vào năm 2020.
Đó là nơi lỗ của bánh rán xuất hiện. Khi họ đạt đến giới hạn chi trả ban đầu, những người đăng ký Phần D sẽ trả một phần chi phí thuốc lớn hơn so với khu vực chi trả ban đầu cho đến khi tổng chi tiêu tự túi của họ cho thuốc theo toa (không bao gồm thuốc phí bảo hiểm của chương trình) đạt 6.350 đô la vào năm 2020. Khi đạt đến giới hạn thứ hai, đôi khi được gọi là “ngưỡng thảm họa”, Medicare và chương trình Phần D của họ bắt đầu trở lại, cùng nhau chi trả tới 95% chi phí thuốc còn lại của họ trong năm đó.
Cần lưu ý rằng nhiều người ghi danh Medicare trả tiền bảo hiểm Phần D sẽ không bao giờ vào lỗ, tùy thuộc vào số tiền họ chi tiêu cho thuốc theo toa và chương trình họ chọn. Những cá nhân có thu nhập thấp đủ điều kiện nhận Trợ giúp Thêm, một chương trình cung cấp hỗ trợ trong việc thanh toán các chi phí Phần D, cũng có thể không bao giờ bị lỗ.
Tidball nói:“Những người cao niên trong chương trình Medicare rõ ràng là lo lắng về lỗ bánh rán, nhưng nhiều người lo lắng về nó hơn mức họ cần. “Một phần là vì nó rất khó hiểu đối với mọi người.”
Leigh Purvis, giám đốc nghiên cứu dịch vụ y tế của Viện Chính sách Công AARP, cho biết nỗ lực lập pháp nhằm thu hẹp khoảng cách bao phủ được thúc đẩy, một phần do nhu cầu về kết quả tốt hơn cho bệnh nhân Phần D làm giảm sự tuân thủ của họ đối với các phương pháp điều trị theo quy định khi họ bước vào lỗ bánh rán.
“Hy vọng rằng việc thu hẹp khoảng cách về phạm vi bảo hiểm sẽ giúp giảm tình trạng không tuân thủ liên quan đến chi phí khi người đăng ký nằm trong phần đó của lợi ích Phần D,” Purvis cho biết trong một cuộc phỏng vấn qua email. “Tuy nhiên, điều quan trọng cần lưu ý là giá thuốc kê đơn tăng nhanh đã khiến một số chuyên gia kết luận rằng việc thu hẹp khoảng cách bao trả sẽ không nhất thiết ngăn cản người đăng ký phải trả chi phí tự trả cao.”
Bạn sẽ trả bao nhiêu trong khoảng trống?
Trung tâm Dịch vụ Medicare và Medicaid, CMS, báo cáo rằng phí bảo hiểm Phần D thay đổi tùy theo thu nhập và chương trình cụ thể đã chọn. Đối với năm 2020, các cặp vợ chồng báo cáo thu nhập chung từ $ 174,000 trở xuống trên tờ khai thuế chung của họ chỉ phải trả phí bảo hiểm theo kế hoạch của họ, trong khi những người kiếm được từ $ 174.001 đến $ 218.000 phải trả 12,20 đô la cộng với phí bảo hiểm kế hoạch của họ hàng tháng. Những người khai thác chung có thu nhập được báo cáo là 218.001 đô la và 272.000 đô la trả 31,50 đô la mỗi tháng ngoài phí bảo hiểm của họ, và những người báo cáo thu nhập từ 272.001 đô la đến 326.000 đô la trả 50,70 đô la cộng với phí bảo hiểm của họ. Những người báo cáo thu nhập chung từ $ 326,000 đến $ 750,000 trên tờ khai thuế của họ trả phí bảo hiểm cho chương trình của họ cộng thêm 70,00 đô la mỗi tháng và những người có thu nhập cao nhất kiếm được từ 750.000 đô la trở lên trả 76,40 đô la ngoài phí bảo hiểm của chương trình. 1
Ngoài ra, số tiền cá nhân đăng ký phải trả tiền túi cho các loại thuốc theo toa phụ thuộc vào loại thuốc họ sử dụng và liệu những loại thuốc đó có được đưa vào danh sách thuốc được chi trả của công ty bảo hiểm hay không, được gọi là danh mục thuốc.
Khoảng 782 Kế hoạch Thuốc theo toa Phần D đã được cung cấp cho những người thụ hưởng Medicare trên toàn quốc trên tất cả các khu vực trong năm 2018; hầu hết các tiểu bang hoặc khu vực có từ 20 tiểu bang trở lên, theo Kaiser Family Foundation. 2
Không phải tất cả các chương trình Phần D đều bao gồm khoảng cách bảo hiểm. Một số kế hoạch thay thế nâng cao, thường đi kèm với phí bảo hiểm cao hơn, cung cấp các khoản khấu trừ giảm hoặc loại bỏ với việc giảm chia sẻ chi phí trong lỗ bánh rán và / hoặc thời gian bảo hiểm ban đầu. Nhưng họ không nhất thiết phải trả toàn bộ tiền vé, hoặc bao trả tất cả các loại thuốc, Tidball nói. Người cao tuổi nên nghiên cứu các kế hoạch mà họ đang cân nhắc cẩn thận để xác định xem liệu khoản phí bảo hiểm cao hơn có xứng đáng với giá tiền bỏ ra hay không.
Những người có thu nhập và nguồn lực hạn chế cũng có thể được trợ giúp với bảo hiểm Medicare Phần A hoặc B, hoặc đủ điều kiện để được Trợ giúp Thêm để thanh toán cho bảo hiểm thuốc theo toa của Medicare.
Giữ chi phí thấp
Khi lỗ bánh donut dần thu hẹp, những người cao niên có chi phí thuốc men đáng kể nên thực hiện từng bước để giữ cho chi phí tự trả của họ ở mức tối thiểu.
Điều đó bắt đầu với việc xem xét kỹ lưỡng các kế hoạch có sẵn trong khu vực của họ. Trong thời gian ghi danh mở rộng từ ngày 15 tháng 10 đến ngày 7 tháng 12 năm 2020, người đăng ký phải chắc chắn rằng các loại thuốc họ sử dụng sẽ tiếp tục được chương trình hiện tại của họ chi trả vào năm tới và bất kỳ loại thuốc mới nào mà bác sĩ của họ đã thảo luận kê đơn cũng nằm trong danh mục thuốc của chương trình.
Nhiều chương trình phân loại thuốc thành các nhóm hoặc mức giá khác nhau. Họ có thể thêm hoặc bớt thuốc khỏi danh mục thuốc của mình trong bất kỳ năm nhất định nào, vì vậy chỉ vì một kế hoạch đã được thực hiện cho người ghi danh vào năm ngoái không nhất thiết có nghĩa là nó sẽ được áp dụng vào năm sau. Nếu (các) loại thuốc mà họ được kê đơn không có trong danh mục của chương trình hoặc họ không thể tìm thấy đài thọ cho thuốc của mình trong bất kỳ chương trình Phần D nào có sẵn, Tidball cho biết những người cao niên có thể yêu cầu một ngoại lệ. Ông nói:“Quá trình đưa ra một ngoại lệ trong danh sách thay đổi tùy theo kế hoạch và nó mất thời gian. “Nó cũng cần sự hỗ trợ của bác sĩ.”
Hãy xem xét phí bảo hiểm và khoản khấu trừ của bạn. Nếu phí bảo hiểm của gói của bạn đã tăng lên, hãy so sánh để mua gói tương đương có chi phí thấp hơn. Hãy nhớ rằng:gói có phí bảo hiểm thấp nhất không nhất thiết phải là món hời tốt hơn. Nhìn chung, bạn có thể phải chịu chi phí thấp hơn bằng cách chọn gói có mức khấu trừ cao hơn và phí bảo hiểm thấp hơn, hoặc ngược lại.
Purvis nói:“Việc lựa chọn đài thọ thuốc theo toa rất được cá nhân hóa. “AARP đặc biệt khuyến nghị rằng tất cả những người đăng ký Phần D nên đánh giá các lựa chọn chương trình của họ từ năm này sang năm khác và đưa ra lựa chọn tốt nhất cho nhu cầu sức khỏe hiện tại của họ.”
Khi bạn xem xét các chương trình có sẵn, đừng quên xem xét mạng lưới hiệu thuốc của mỗi chương trình. Hầu hết đều có hiệu thuốc trong mạng lưới, nơi những người đăng ký nhận thuốc với chi phí thấp hơn, nhưng một số cũng sử dụng “hiệu thuốc ưu tiên”, nơi họ đã thương lượng mức giá thấp nhất hiện có. Đảm bảo rằng hiệu thuốc ưu tiên gần nhà.
Các cách khác để tiết kiệm:Yêu cầu thuốc gốc nếu có thể. “Chúng tôi luôn khuyến nghị những người đăng ký nên nói chuyện với nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe hoặc dược sĩ của họ để xem liệu có sẵn các phương pháp điều trị thay thế ít tốn kém hơn nhưng hiệu quả như nhau hay không,” Purvis nói. “Những người đăng ký cũng có thể muốn yêu cầu nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe của họ xem xét tất cả các loại thuốc theo toa mà họ đang sử dụng để xem liệu một số loại thuốc đó có thể giảm dần hoặc thậm chí bỏ hoàn toàn hay không.”
Medicare đề nghị những người thụ hưởng đang gặp khó khăn trong việc trang trải chi phí thuốc men cũng liên hệ với Chương trình Hỗ trợ Dược phẩm để xác định xem có bất kỳ hỗ trợ tài chính nào cho các loại thuốc họ cần hay không. Nhiều tiểu bang và Quần đảo Virgin thuộc Hoa Kỳ cũng cung cấp sự trợ giúp cho những cư dân có thu nhập thấp đang gặp khó khăn trong việc trả tiền mua thuốc theo toa.
Khi quan tâm đến chi phí thuốc theo toa thấp hơn, đó là tất cả về việc trở thành một người tiêu dùng thông minh.
Tidball nói:“Tôi không muốn mọi người lo lắng về lỗ bánh rán khi họ không cần thiết. “Chọn đúng kế hoạch ngay từ đầu có thể giúp họ không bị rơi vào lỗ bánh rán.”
Những người cao niên mua thuốc theo toa cũng nên xem lại “giải thích quyền lợi” hàng tháng của họ, hoặc thông báo EOB từ chương trình bảo hiểm của họ, cho họ biết họ đã chi bao nhiêu từ đầu năm đến nay. Nếu họ nghĩ rằng họ đã đạt đến khoảng cách bảo hiểm và họ không được giảm giá mà họ được hưởng trên các đơn thuốc có nhãn hiệu được đài thọ, họ nên làm việc với chương trình thuốc của mình để đảm bảo hồ sơ của họ là chính xác. Nếu chương trình thuốc của họ không đồng ý, họ được giảm giá, họ có thể kháng cáo. Trợ giúp có sẵn từ Chương trình Hỗ trợ Bảo hiểm Y tế Tiểu bang (SHIP) của họ hoặc bằng cách gọi 1-800-MEDICARE.
Bài viết này ban đầu được xuất bản vào tháng 7 năm 2018. Nó đã được cập nhật.