Khi bạn hoặc người thân bị ốm và cần được chăm sóc sức khỏe, điều cuối cùng bạn muốn nghĩ đến là nộp đơn yêu cầu bảo hiểm. Chăm sóc sức khỏe có thể phức tạp và đầy rẫy thuật ngữ — và thường có rất nhiều thủ tục giấy tờ liên quan. Nếu bạn không chấm chữ I và bỏ chữ T, công ty bảo hiểm có thể từ chối yêu cầu của bạn.

Vì vậy, nếu bạn phát hiện ra mình phải gửi khiếu nại, làm cách nào để biết bạn có làm đúng hay không? Được chứ. Hít thở sâu. Hãy xem qua cách nộp đơn yêu cầu bảo hiểm.

Cách nộp đơn yêu cầu bảo hiểm

Khi bạn được chăm sóc y tế, bạn thường thậm chí không thấy yêu cầu bồi thường. Ví dụ, nếu bạn bị nhiễm trùng xoang, bạn gọi cho bác sĩ, đặt lịch hẹn, khám nhanh và có thể được kê đơn thuốc kháng sinh. Bạn thanh toán khoản đồng thanh toán của mình và họ sẽ gửi cho bạn theo cách của bạn. Bộ phận thanh toán của bác sĩ điền vào mẫu đơn yêu cầu bảo hiểm y tế — thường là CMS-1500, còn được gọi là tờ giấy màu hồng vì màu sắc đặc biệt của nó. ¹ Họ gửi nó đến công ty bảo hiểm của bạn và đây là lần cuối cùng bạn nghe về nó.

Chà, đó là cách thường làm. Tùy thuộc vào chương trình bảo hiểm sức khỏe của bạn và loại dịch vụ bạn nhận được, bạn có thể phải tự mình nộp đơn yêu cầu bảo hiểm.

Đây là một tình huống:Bạn và gia đình đến một tiểu bang khác để trượt tuyết vào cuối tuần dài. Một ngày nọ, khi đang du ngoạn trên các con dốc, bạn đụng phải con quái vật đó đi quá nhanh. Bạn gạt ra và gãy chân. Một chuyến xe cấp cứu nhanh chóng đến phòng cấp cứu sau đó, bạn sẽ được chụp X-quang, bó bột và mang một đôi nạng.

Tùy thuộc vào chương trình bảo hiểm sức khỏe của bạn và loại dịch vụ bạn nhận được, bạn có thể phải tự mình nộp đơn yêu cầu bảo hiểm.

Ồ, và bạn cũng nhận được một hóa đơn khổng lồ vì bệnh viện ở thị trấn nhỏ nằm ngoài mạng lưới của bạn và sẽ không hoạt động với bảo hiểm bạn có từ ba tiểu bang cách xa. Bạn sẽ cần nộp đơn yêu cầu bảo hiểm sức khỏe. Đây là những gì bạn cần:

1. Biểu mẫu xác nhận quyền sở hữu

Công ty bảo hiểm của bạn nên có mẫu đơn yêu cầu bảo hiểm sức khỏe trên trang web của họ. Đây sẽ là một mẫu đơn yêu cầu đặc biệt dành riêng cho chương trình sức khỏe của bạn. Họ có thể sẽ có một cách để nộp đơn khiếu nại trực tuyến, điều này rất hay. Nhưng bạn cũng nên chuẩn bị để in đơn yêu cầu và gửi nó qua đường bưu điện. Dưới đây là một số điều bạn có thể cần đưa vào biểu mẫu:

• Số hợp đồng bảo hiểm, số thành viên hoặc số gói nhóm của bạn

• Tên của bệnh nhân đang được điều trị y tế (bạn, vợ / chồng bạn, con bạn hoặc bất kỳ ai được bảo hiểm trong chương trình của bạn)

• Bạn có hay không có bảo hiểm kép hoặc đồng bảo hiểm

• Lý do điều trị (như chấn thương, bệnh tật hoặc chăm sóc phòng ngừa)

Nếu bạn gặp tai nạn tại nơi làm việc và khoản bồi thường cho người lao động sẽ chi trả, bạn có thể cần phải điền vào nhiều thủ tục giấy tờ đặc biệt và đến một công ty bảo hiểm khác với công ty bảo hiểm y tế bình thường của bạn. Bạn sẽ muốn nói chuyện với đại diện Nhân sự của mình hoặc tham khảo ý kiến ​​luật sư chuyên về bồi thường cho người lao động. Điều này cũng đúng nếu bạn bị thương trong một vụ tai nạn ô tô hoặc do sơ suất của người khác (chẳng hạn như nếu bạn trượt chân và ngã trên bề mặt ẩm ướt bên trong cơ sở kinh doanh). Những xác nhận quyền sở hữu này có thể trở nên thực sự phức tạp và thật tốt nếu có ai đó ở bên cạnh bạn.

2. Hóa đơn và biên lai được chia thành từng khoản

Cái này quan trọng. Bạn hoàn toàn phải nhận được một hóa đơn từng khoản từ nhà cung cấp của bạn. Nó sẽ chi tiết mọi dịch vụ mà bác sĩ của bạn cung cấp và bao gồm những thứ như:

• Kiểm tra

• Các xét nghiệm trong phòng thí nghiệm như xét nghiệm máu hoặc xét nghiệm nước tiểu

• Các bài kiểm tra X quang như chụp X-quang, MRI và chụp CT

• Thuốc đã được cấp phát

• Phẫu thuật

• Các xét nghiệm tim mạch như điện tâm đồ và siêu âm tim

• Thiết bị y tế bền như nạng hoặc nẹp

Nói cách khác:Nếu bác sĩ lập hóa đơn thanh toán, bạn cần đưa nó vào danh sách. Mỗi mục phải nằm trên một dòng riêng biệt và phải bao gồm mã ICD-10 (thêm về điều này bên dưới) cho mỗi quy trình.

3. Bản sao của mọi thứ

Tạo một bản sao của mọi tài liệu bạn nhận được và đặt nó vào một tệp được đánh dấu cụ thể cho yêu cầu của bạn. Bạn sẽ muốn giữ mọi thứ ở một nơi để có thể dễ dàng tìm thấy bất cứ thứ gì bạn có thể cần sau này. Các mẫu đơn yêu cầu bảo hiểm đôi khi bị từ chối hoặc bị thất lạc, và chúng phải chịu đủ mọi trò tai quái. Vì vậy tranh chấp có thể xảy ra. Có thể tham khảo nhanh chóng và dễ dàng thủ tục giấy tờ của bạn là một cứu cánh.

Sau khi bạn có tất cả các con vịt của mình liên tiếp, đã đến lúc nộp đơn yêu cầu. Hầu hết thời gian, bạn có thể làm điều này trực tuyến. Nhưng đôi khi bạn có thể phải gửi đơn yêu cầu qua đường bưu điện. Liên hệ với công ty bảo hiểm của bạn. Họ sẽ có thể hướng dẫn bạn thực hiện quy trình gửi.

Tạo một bản sao của mọi tài liệu bạn nhận được và đặt nó vào một tệp được đánh dấu cụ thể cho yêu cầu của bạn. Bạn sẽ muốn giữ mọi thứ ở một nơi để có thể dễ dàng tìm thấy bất cứ thứ gì bạn có thể cần sau này. Đơn yêu cầu bảo hiểm đôi khi bị từ chối hoặc bị thất lạc.

Phải làm gì nếu khiếu nại của bạn bị từ chối

Được rồi, bạn đã làm đúng mọi thứ. Bạn đã chấm cái Tôi của mình và vượt qua chữ T của bạn, bạn đã gửi mọi thứ vào và bạn đã nói chuyện với dịch vụ khách hàng. Nhưng một vài tuần trôi qua, và bạn nhận được biểu mẫu Giải thích Quyền lợi cho biết yêu cầu của bạn đã bị từ chối. Hoặc có thể công ty bảo hiểm của bạn đã chấp thuận phần xác nhận quyền sở hữu và đã trả một số của nó, nhưng họ đã phủ nhận một phần khác.

Nhớ thở! Không sao đâu. Không hoảng loạn. Điều này xảy ra thường xuyên hơn bạn nghĩ. Có rất nhiều lý do mà các công ty bảo hiểm từ chối yêu cầu bồi thường. Chúng có thể bao gồm:

• Lỗi mã hóa: Mọi chẩn đoán mà nhà cung cấp dịch vụ y tế xác định bạn cần đều có mã ICD-10 (viết tắt của Phân loại thống kê quốc tế về bệnh tật và các vấn đề sức khỏe liên quan, thứ 10 Ôn tập). Mã ICD-10 được sử dụng để thanh toán và theo dõi các bệnh và phương pháp điều trị. ² Nếu nhà cung cấp thanh toán hóa đơn cho một phương pháp điều trị hoặc thủ thuật không liên quan đến một chẩn đoán cụ thể, thì nhà cung cấp dịch vụ đó sẽ bị từ chối.
  
• Không nhận được sự cho phép trước: Một số phương pháp điều trị — thường là những việc lớn, đắt tiền như phẫu thuật hoặc một số nghiên cứu chẩn đoán nhất định như MRI hoặc nội soi — yêu cầu nhà cung cấp dịch vụ phải xin phép công ty bảo hiểm của bạn trước chúng đã được trình diễn. Rất nhiều lần, điều này là không thực tế hoặc không thể - thường là vì đó là tình huống cấp bách và không có thời gian để xin phép. Bạn luôn có thể kháng nghị những điều này.
  
• Thông tin bị thiếu hoặc không chính xác: Đây là một vấn đề phổ biến khác, và nó thường liên quan đến việc thiếu các thủ tục giấy tờ như báo cáo y tế. Đó là lý do tại sao điều quan trọng là phải thu thập tất cả dữ liệu có liên quan.
  
• Điều trị được coi là không cần thiết về mặt y tế hoặc mang tính thử nghiệm: Các công ty bảo hiểm có thể từ chối yêu cầu bồi thường vì họ không nghĩ rằng việc điều trị thực sự là cần thiết để làm cho một bệnh nhân tốt. Phẫu thuật để sửa các dị tật như lệch vách ngăn hoặc giãn tĩnh mạch là những thủ thuật phổ biến có thể bị từ chối. Người điều chỉnh yêu cầu bồi thường có thể xem xét khiếu nại và từ chối đó là một thủ tục "thẩm mỹ" thường không được bảo hiểm chi trả.
  
• Điều trị không được chương trình của bạn đài thọ: Đọc kỹ chính sách của bạn. Tùy thuộc vào chính sách và mức chi trả của bạn, một số phương pháp điều trị có thể không được chi trả.

Vì vậy, bạn phải làm gì nếu một yêu cầu bồi thường bị từ chối? Luôn luôn có một quy trình kháng nghị. Chỉ cần đảm bảo rằng bạn có tất cả hồ sơ của mình (bao gồm cả tài liệu về bất kỳ cuộc gọi điện thoại nào) theo thứ tự. Nếu bạn đang ghi lại một cuộc gọi điện thoại, hãy bao gồm ngày, giờ và số tham chiếu (nếu có). Luôn luôn lấy tên của người bạn đã nói chuyện.

Nếu công ty bảo hiểm của bạn từ chối yêu cầu của bạn vì nó được coi là không cần thiết về mặt y tế, rất có thể bạn sẽ cần phải nhờ đến nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe của mình. Hầu hết các công ty bảo hiểm đều có chuyên gia y tế (như bác sĩ hoặc y tá đã đăng ký), người xác định điều gì cần thiết và điều gì không.

Bác sĩ của bạn có thể thiết lập cái được gọi là đánh giá ngang hàng . Đôi khi được gọi là “doc-to-doc”, đánh giá ngang hàng liên quan đến việc bác sĩ của bạn nói chuyện với bác sĩ của công ty bảo hiểm để giải thích sự cần thiết về mặt y tế của phương pháp điều trị hoặc thủ thuật. Luôn luôn yêu cầu một trong những điều này nếu khiếu nại của bạn bị từ chối vì lý do này.

Bạn cũng sẽ muốn đảm bảo rằng bạn theo dõi ngày. Hầu hết các công ty bảo hiểm đều có thời hạn nộp đơn kháng cáo. Nếu khiếu nại của bạn đến đó quá muộn, họ có thể từ chối xem xét.

Bạn có thắc mắc về bảo hiểm của mình không?

Bảo hiểm y tế rất phức tạp và có thể khiến bất kỳ ai cũng phải lo lắng. Nếu bạn đang mua bảo hiểm hoặc bạn không thích chương trình sức khỏe hiện tại của mình và bạn đang tìm kiếm thứ khác, bảo hiểm độc lập của chúng tôi Nhà cung cấp địa phương được chứng nhận (ELP) có thể giúp đỡ! Họ sẽ điều hướng các tùy chọn khác nhau và giúp bạn chọn những gì tốt nhất cho bạn và gia đình của bạn.

Tìm một đại lý độc lập ngay hôm nay!