Tỷ lệ tổn thất y tế (MLR) là một phép tính cho biết mức phí bảo hiểm ròng của công ty bảo hiểm dành cho việc thanh toán các khoản bồi thường. Các công ty bảo hiểm chăm sóc sức khỏe đã kiếm được 816 tỷ đô la phí bảo hiểm vào năm ngoái, nhưng họ không thể chi tiêu tất cả số tiền đó vào bất cứ thứ gì. Đạo luật Chăm sóc Giá cả phải chăng (ACA) yêu cầu một tỷ lệ phần trăm tối thiểu của các khoản phí bảo hiểm đó được sử dụng để chi trả cho các yêu cầu bảo hiểm y tế và cung cấp giá trị cho những người tham gia chương trình sức khỏe. Các công ty bảo hiểm được yêu cầu báo cáo MLR của họ để xác định xem họ có đáp ứng yêu cầu tối thiểu hay không.
Tỷ lệ tổn thất y tế của công ty bảo hiểm của bạn có thể có ý nghĩa quan trọng đối với bạn vì công ty bảo hiểm phải cấp cho bạn một khoản giảm giá mỗi năm nếu nó không đáp ứng được yêu cầu tối thiểu. Dưới đây là những điều bạn nên biết về cách tính tỷ lệ này, các quy tắc liên quan dành cho nhà cung cấp bảo hiểm và ý nghĩa của tất cả đối với bạn.
Tỷ lệ tổn thất y tế của công ty bảo hiểm nói chung là số tiền công ty chi cho các yêu cầu bồi thường và các chi phí khác để cải thiện chất lượng chăm sóc sức khỏe của nó chia cho phí bảo hiểm ròng nhận được từ những người tham gia đăng ký các chương trình sức khỏe của nó:
MLR =Chi phí yêu cầu + chi phí cải tiến chất lượng ÷ phí bảo hiểm nhận được
Để chi phí của công ty bảo hiểm đủ điều kiện là cải thiện chất lượng chăm sóc sức khỏe của mình, chúng phải dẫn đến kết quả, sự an toàn hoặc sức khỏe bệnh nhân tốt hơn có thể đo lường được. Ví dụ:điều đó có thể bao gồm:
Tỷ lệ tổn thất y tế đôi khi được gọi là quy tắc 80/20 . Điều này là do các công ty bảo hiểm phải dành ít nhất 80% phí bảo hiểm ròng của họ cho các yêu cầu chăm sóc sức khỏe và cải thiện chất lượng. 20% còn lại có thể được chi cho chi phí quản lý, chi phí quản lý và tiếp thị. Tỷ lệ tổn thất y tế yêu cầu tối thiểu là 80% đối với các chương trình sức khỏe cá nhân và gia đình và các chương trình nhóm nhỏ (dưới 50 nhân viên). Đối với kế hoạch nhóm lớn (thường có 51 nhân viên trở lên), MLR yêu cầu tối thiểu là 85%.
Các yêu cầu về tỷ lệ tổn thất y tế tối thiểu được thiết kế để các nhà cung cấp bảo hiểm phải chịu trách nhiệm cách họ chi tiêu phí bảo hiểm y tế và để giảm chi phí bảo hiểm y tế. Cụ thể hơn, những yêu cầu này cố gắng giới hạn lợi nhuận và chi phí quản lý của các công ty bảo hiểm.
Trước ACA, nhiều tiểu bang có các yêu cầu về tỷ lệ tổn thất y tế riêng lẻ, nhưng chúng được định nghĩa đơn giản hơn:yêu cầu bồi thường được trả chia cho phí bảo hiểm nhận được. Ngày nay, ACA cho phép các công ty bảo hiểm điều chỉnh chi tiêu cho việc cải thiện chất lượng chăm sóc sức khỏe, thuế và phí cấp giấy phép cũng như quy định.
Bạn có thể muốn tra cứu tỷ lệ tổn thất y tế của nhà cung cấp bảo hiểm của mình để xem nếu bạn sẽ nhận được một khoản giảm giá hoặc đảm bảo rằng nó đáp ứng các yêu cầu tối thiểu. Bạn có thể làm như vậy tại trang web của Trung tâm Dịch vụ Medicare &Medicaid (CMS) bằng Công cụ Tìm kiếm MLR của họ. Công cụ cung cấp một bảng tính chi tiết tính toán tỷ lệ.
Nhập năm báo cáo mong muốn của bạn (năm mà công ty bảo hiểm phát hành báo cáo tỷ lệ tổn thất y tế), tên công ty bảo hiểm và tiểu bang hoặc lãnh thổ của bạn. Sau đó, bạn có thể tìm kiếm theo loại kế hoạch (chẳng hạn như cá nhân, nhóm nhỏ hoặc nhóm lớn).
Ví dụ:đây là các tính toán năm 2019 cho Công ty Bảo hiểm Kaiser Permanente lớn kế hoạch nhóm ở California:
Trong trường hợp này, Kaiser Permanente đáp ứng các yêu cầu về tỷ lệ tổn thất y tế tối thiểu.
Như đã đề cập ở trên, nếu các công ty bảo hiểm không đáp ứng yêu cầu MLR tối thiểu, họ phải cung cấp các khoản bồi hoàn cho chủ hợp đồng của họ. Ví dụ:hãy tưởng tượng rằng nhà cung cấp bảo hiểm của bạn có tỷ lệ tổn thất y tế trung bình là 75% đối với các chương trình nhóm nhỏ (hãy nhớ rằng MLR tối thiểu bắt buộc cho các chương trình này là 80%). Điều này có nghĩa là nó sẽ được yêu cầu hoàn lại tiền cho các bên mua bảo hiểm.
Nói chung, các khoản giảm giá được tính bằng cách nhân phần trăm chênh lệch giữa các MLR và một báo cáo (trong trường hợp này là 80% trừ đi 75%) bằng tổng phí bảo hiểm hàng năm nhận được (không bao gồm thuế và phí). Vì vậy, nếu công ty bảo hiểm của bạn nhận được phí bảo hiểm ròng là 10 triệu đô la vào năm 2020, điều này có nghĩa là công ty sẽ phải phát hành khoản hoàn trả ròng 500.000 đô la sẽ được chia cho các bên mua bảo hiểm:
5% x 10.000.000 đô la =500.000 đô la
Nếu nhà cung cấp bảo hiểm chăm sóc sức khỏe của bạn không đáp ứng được tỷ lệ tổn thất y tế bắt buộc tối thiểu của họ , bạn hoặc chủ nhân của bạn có thể nhận được một khoản giảm giá. Các khoản hoàn trả có thể được phát hành theo một trong những cách sau:
Nếu bạn hoặc chủ lao động của bạn đủ điều kiện để được giảm giá, công ty bảo hiểm phải thông báo cho bạn trước ngày 1 tháng 8. Nếu bạn có hợp đồng bảo hiểm cá nhân, bạn sẽ nhận được khoản giảm giá trực tiếp, nhưng nếu kế hoạch của bạn được chủ lao động tài trợ, họ có thể sẽ nhận được khoản tiền hoàn lại thay thế. Người sử dụng lao động của bạn sẽ trả cho bạn một phần chiết khấu bằng một trong các phương pháp được liệt kê ở trên hoặc sử dụng tiền để thực hiện các cải tiến về chương trình sức khỏe có lợi cho tất cả nhân viên.
Các khoản giảm giá không chỉ dựa trên các xác nhận quyền sở hữu liên quan đến chính sách của bạn. Nếu xác nhận quyền sở hữu cho tất cả các chính sách tương tự như của bạn ở tiểu bang của bạn giảm xuống dưới tỷ lệ phần trăm MLR yêu cầu, bạn có thể sẽ nhận được khoản giảm giá. Nếu các xác nhận quyền sở hữu cao hơn tỷ lệ MLR bắt buộc, thì bạn sẽ không.
Ngoài ra, các khoản giảm giá không chỉ dựa trên phần trăm MLR của công ty bảo hiểm trong một năm. Kể từ năm 2014, luật đã yêu cầu các công ty bảo hiểm phát hành khoản bồi hoàn dựa trên tỷ lệ tổn thất y tế trung bình luân phiên của họ trong ba năm trước đó.