Nếu yêu cầu bảo hiểm y tế của bạn bị từ chối, bạn có thể cảm thấy choáng ngợp và bực bội, nhưng điều quan trọng là bạn phải biết rằng mình có các lựa chọn. Từ chối không nhất thiết có nghĩa là kết thúc con đường đưa tin. Cho dù vấn đề nằm ở lỗi kỹ thuật, tài liệu không đầy đủ hay sự hiểu lầm về chính sách của bạn, bạn có thể thực hiện các bước để khiếu nại quyết định và có khả năng đảo ngược quyết định đó. Hiểu lý do yêu cầu bồi thường bị từ chối và biết cách điều hướng quy trình khiếu nại là chìa khóa để đảm bảo bạn nhận được phạm vi bảo hiểm mà bạn cần.
Việc từ chối yêu cầu bảo hiểm y tế phổ biến hơn nhiều người nhận ra. Theo báo cáo của Kaiser Family Foundation (KFF), vào năm 2020, khoảng 18% yêu cầu bồi thường trong mạng lưới đã bị từ chối trên các kế hoạch thị trường HealthCare.gov. Tuy nhiên, tỷ lệ này có thể thay đổi đáng kể tùy thuộc vào công ty bảo hiểm và loại chương trình. Các lý do từ chối có thể bao gồm từ lỗi mã hóa đến thiếu thông tin hoặc quyết định rằng việc điều trị là không cần thiết về mặt y tế.
Khi nói đến việc hủy bỏ các yêu cầu bồi thường bị từ chối, tỷ lệ thành công phụ thuộc vào một số yếu tố, bao gồm lý do từ chối và tính kỹ lưỡng của kháng cáo. Theo báo cáo tương tự của KFF, chỉ khoảng 0,2% trong số các khiếu nại bị từ chối đã được người tiêu dùng kháng nghị, nhưng 40% trong số các khiếu nại đó đã thành công , dẫn đến yêu cầu bồi thường được thanh toán.
Đối với những người có Medicare, tình hình có thể hơi khác một chút. Các yêu cầu bồi thường Medicare bị từ chối ít thường xuyên hơn, nhưng việc từ chối vẫn xảy ra. Medicare đưa ra nhiều cấp độ khiếu nại và những người thụ hưởng thường thành công hơn trong việc lật ngược các yêu cầu bồi thường bị từ chối. Văn phòng Trách nhiệm Chính phủ Hoa Kỳ (GAO) báo cáo rằng từ năm 2014 đến năm 2019, những người thụ hưởng Medicare đã kháng cáo thành công khoảng 50% các yêu cầu bồi thường bị từ chối đã được đưa lên cấp độ thứ ba của quy trình kháng nghị.
Nhìn chung, cả bảo hiểm tư nhân và Medicare đều cung cấp các cơ hội để thách thức việc từ chối, nhưng quy trình và tỷ lệ thành công có thể khác nhau tùy theo công ty bảo hiểm và tính chất của phạm vi bảo hiểm.
Tìm hiểu thêm về việc Từ chối Chăm sóc của Chương trình Medicare Advantage.
Đúng, thư từ chối có thể dài và khó hiểu, nhưng bạn nên đọc kỹ. Nó sẽ cho bạn biết chính xác lý do tại sao bạn bị từ chối bảo hiểm. Và bạn cần biết điều đó để thực hiện bước tiếp theo.
Có thể là lỗi hành chính. Hoặc có thể bạn sẽ cần gửi thêm thông tin. Tuy nhiên, lá thư cũng có thể nêu rõ rằng bạn sẽ cần đưa ra đơn kháng cáo để chứng minh rằng việc điều trị theo kế hoạch của bác sĩ trên thực tế là cần thiết về mặt y tế.
Rất có thể công ty bảo hiểm đã nhầm lẫn tình huống này. Các công ty bảo hiểm mắc sai lầm và bạn sẽ muốn so sánh phạm vi bảo hiểm của mình với nội dung trong thư từ chối.
Cho dù bạn đã phát hiện được điều gì cho đến nay, việc gọi đến đường dây dịch vụ khách hàng của công ty bảo hiểm có thể hữu ích. Đặt câu hỏi. Giải thích tình huống của bạn. Và bạn có thể nhanh chóng giải quyết được tình huống này.
Nếu bạn chưa thành công trong việc lật ngược sự phủ nhận, hãy tiếp tục cố gắng. Đừng bao giờ coi “không” là câu trả lời cuối cùng.
Không có nhiều người dành thời gian để khiếu nại, nhưng bạn có cơ hội rất cao để nhận được ít nhất một phần sự chấp thuận hoặc chấp thuận cho một dịch vụ tương tự.
Để khiếu nại, bạn sẽ muốn thực hiện một số nghiên cứu. Hãy xem lại thư từ chối của bạn một lần nữa, trong đó sẽ nêu rõ cách kháng cáo. Nếu không, hãy tham khảo trang web của công ty bảo hiểm của bạn.
Nếu bạn bị từ chối vì lý do cần thiết về mặt y tế, bạn sẽ muốn đưa ra lý do thuyết phục về lý do tại sao bạn cần điều trị. Đó là một ý tưởng tốt để liên quan đến bác sĩ của bạn. Lý tưởng nhất là họ sẽ viết ra một lý lẽ giải thích lý do tại sao bạn cần điều trị. Họ có thể cung cấp càng nhiều thông tin, bao gồm cả kết quả kiểm tra thì càng tốt.
Bạn cũng có thể muốn so sánh lý do tại sao bạn bị từ chối và hiểu các tiêu chí ra quyết định của công ty bảo hiểm với các tiêu chuẩn quốc gia về chăm sóc tình trạng của bạn. Để tìm hiểu về những tiêu chuẩn này, bạn có thể thực hiện tìm kiếm trên web những nội dung như “hướng dẫn điều trị [tình trạng của bạn].
Lý tưởng nhất là bạn có thể gửi khiếu nại trực tuyến. Tuy nhiên, một số công ty bảo hiểm yêu cầu kháng cáo bằng cách gửi qua thư. Nếu đúng như vậy, bạn có thể muốn gửi nó bằng thư bảo đảm để có thể theo dõi quá trình gửi.
Đừng tuyệt vọng nếu kháng cáo của bạn bị từ chối. Bước tiếp theo của bạn sẽ là yêu cầu đánh giá bên ngoài, trong đó bên thứ ba sẽ đánh giá trường hợp.
Có những chuyên gia trong quá trình yêu cầu bồi thường có thể giúp đỡ. Bạn có thể muốn liên hệ với một tổ chức như Tổ chức Bênh vực Bệnh nhân để xem liệu họ có thể cung cấp bất kỳ hướng dẫn nào về trường hợp của bạn hay không.
Lập kế hoạch chi phí chăm sóc sức khỏe là điều cần thiết cho một chiến lược tài chính hợp lý vì chi phí y tế là một trong những chi phí lớn nhất và khó lường nhất mà mọi người phải đối mặt, đặc biệt là khi họ già đi. Nếu không có kế hoạch phù hợp, các hóa đơn y tế bất ngờ có thể gây căng thẳng về tài chính, ảnh hưởng đến tiết kiệm hưu trí và hạn chế khả năng tiếp cận dịch vụ chăm sóc cần thiết. Chi phí chăm sóc sức khỏe, bao gồm phí bảo hiểm, chi phí tự chi trả và chăm sóc dài hạn, đang tăng đều đặn, do đó việc dự đoán và chuẩn bị cho những chi phí này trong kế hoạch tài chính của bạn là rất quan trọng.
Sử dụng Công cụ lập kế hoạch hưu trí Boldin để giúp bạn ước tính những chi phí này ngay bây giờ và trong suốt quãng đời còn lại của bạn.
Việc đưa các chi phí chăm sóc sức khỏe vào kế hoạch tài chính của bạn sẽ đảm bảo rằng bạn được bảo vệ tốt hơn trước những cú sốc tài chính tiềm ẩn do bệnh tật, thương tích hoặc các tình trạng mãn tính. Bằng cách tiết kiệm chi phí chăm sóc sức khỏe thông qua Tài khoản tiết kiệm sức khỏe (HSA) hoặc các tài khoản được ưu đãi về thuế khác, đồng thời tính đến bảo hiểm và các nhu cầu chăm sóc dài hạn tiềm ẩn, bạn có thể đảm bảo an ninh tài chính và bảo vệ các khía cạnh quan trọng khác trong tương lai tài chính của mình, chẳng hạn như kế hoạch nghỉ hưu và tài sản.