Chúng tôi không nói về In-N-Out Burger ™. Xin lỗi.
Và chúng ta cũng không nói về mạng máy tính. Không xin lỗi.
Chúng tôi là gì đang nói đến sự khác biệt giữa bảo hiểm y tế nội mạng và ngoại mạng.
Trong mạng lưới chỉ có nghĩa là nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe của bạn đã ký một thỏa thuận với nhà cung cấp dịch vụ bảo hiểm sức khỏe của bạn để chấp nhận mức chiết khấu. Và ngoài mạng chỉ có nghĩa là không có thỏa thuận đã ký nào được áp dụng.
Nhưng còn nhiều điều bạn nên biết. Hãy bắt đầu.
Nói một cách dễ hiểu, mạng lưới bảo hiểm y tế là một nhóm các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe trên nhiều chuyên khoa đã ký thỏa thuận với một công ty bảo hiểm sức khỏe.
Khi bạn chọn một chương trình bảo hiểm sức khỏe, bạn sẽ được cấp quyền truy cập vào một trong những mạng lưới nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe này. Đảm bảo rằng chương trình bạn chọn — và mạng lưới các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe của chương trình — phù hợp với nhu cầu chăm sóc sức khỏe cụ thể của bạn.
Bảo hiểm nội mạng chỉ có nghĩa là công ty bảo hiểm đã ký thỏa thuận với mạng lưới các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe (ví dụ:bác sĩ, bệnh viện, nhà thuốc, trợ lý bác sĩ, v.v.).
Để được chấp nhận vào mạng lưới, các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe này phải đồng ý chấp nhận mức chiết khấu cho các dịch vụ mà họ cung cấp. Ví dụ:nếu một bác sĩ thuộc mạng lưới bảo hiểm và thường tính phí $ 150 cho một dịch vụ, thì bác sĩ đó đã đồng ý với mức chiết khấu của mạng lưới là $ 90 cho cùng một dịch vụ — giúp bạn tiết kiệm $ 60!
Như bạn có thể thấy, một trong những lợi ích lớn nhất của bạn khi sử dụng các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe trong mạng lưới là tiết kiệm tiền.
Tuy nhiên, hãy cảnh giác ở đây. Chúng tôi muốn cực kỳ rõ ràng, vì vậy chúng tôi sẽ nói lại lần nữa:Để tiết kiệm số tiền đó, bạn phải sử dụng các nhà cung cấp trong mạng lưới — chứ không phải ai cũng sử dụng được. Vì vậy, trước khi đi khám, hãy kiểm tra danh sách các nhà cung cấp và cơ sở cụ thể (mạng lưới) trong chương trình bảo hiểm của bạn để đảm bảo rằng họ có trong danh sách. Bằng cách đó, bạn sẽ nhận được chiết khấu nội mạng đó.
Bảo hiểm ngoài mạng lưới, như bạn có thể đã đoán bây giờ, áp dụng cho các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe không tham gia vào mạng lưới nhà cung cấp của công ty bảo hiểm. Nói cách khác, nhà cung cấp đã không ký thỏa thuận với công ty bảo hiểm.
Nhược điểm lớn nhất của việc sử dụng nhà cung cấp ngoại mạng là bạn phải trả chi phí cao hơn. Các công ty bảo hiểm không bao gồm bất kỳ khoản nào đối với các khoản phí của nhà cung cấp ngoài mạng lưới hoặc đôi khi họ sẽ bao trả một phần chi phí nhưng ít hơn nhiều so với nếu nhà cung cấp là một phần của mạng lưới của họ. Ví dụ:nếu một thủ thuật y tế có giá $ 1000, thì phạm vi bảo hiểm trong mạng lưới có thể bao gồm 80% trong số đó, nhưng bảo hiểm ngoài mạng lưới có thể chỉ bao gồm 40%.
Có phải chỉ vì họ muốn tính phí nhiều hơn? Đó là một điều có thể lý do. Nhưng cũng có thể có những lý do khác.
Các công ty bảo hiểm thường yêu cầu một mức độ công nhận cụ thể để một nhà cung cấp tham gia vào mạng lưới của họ. Có thể bác sĩ không có bằng cấp phù hợp. Cũng có thể họ là trong một mạng, chỉ không phải là mạng được liên kết với gói của bạn. Hoặc có thể hoạt động của bác sĩ đó tự hoạt động tốt về mặt tài chính và không cần giới thiệu từ công ty bảo hiểm.
Ai biết? Điểm mấu chốt từ quan điểm của bệnh nhân là các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe ngoài mạng lưới có thể tính phí cao hơn các nhà cung cấp trong mạng lưới.
Lý do chính khiến việc sử dụng nhà cung cấp ngoại mạng tốn nhiều chi phí hơn là do bạn đang trả giá đầy đủ hoặc gần bằng giá đó. Nếu nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe của bạn không thuộc mạng lưới của nhà cung cấp dịch vụ bảo hiểm của bạn, thì công ty bảo hiểm không có quyền quyết định về số tiền mà nhà cung cấp tính phí cho các dịch vụ của họ và đó là lý do tại sao bạn phải trả nhiều hơn. Tỷ lệ của nhà cung cấp của bạn có thể cao hơn so với tỷ lệ chiết khấu trong mạng.
Hầu hết các chương trình bảo hiểm sức khỏe đều rõ ràng về số tiền họ sẽ trả cho một dịch vụ nhất định mà bạn nhận được từ một nhà cung cấp ngoài mạng lưới. Nếu bác sĩ hoặc cơ sở tính phí cao hơn số tiền mà chương trình của bạn sẵn sàng trả, bạn có trách nhiệm thanh toán phần chênh lệch giữa chi phí dịch vụ chăm sóc sức khỏe và số tiền mà chương trình của bạn sẽ trả. Điều đó đúng ngay cả khi đồng bảo hiểm của bạn có hiệu lực (tất nhiên là sau khi bạn đáp ứng được khoản khấu trừ của mình).
Đáng ngạc nhiên là có có vẫn là các chương trình bảo hiểm chi trả cho dịch vụ chăm sóc ngoài mạng lưới ở một số khu vực, nhưng nó ít phổ biến hơn nhiều so với trước đây. 1 Vì vậy, nếu bác sĩ yêu thích của bạn không thuộc mạng lưới công ty bảo hiểm của bạn và bạn không muốn thay đổi bác sĩ, đừng mất hy vọng!
Dưới đây là các tùy chọn của bạn để yêu cầu nhà cung cấp dịch vụ bảo hiểm của bạn thanh toán phí ngoại mạng:
Bạn có thể gửi yêu cầu chính thức (hay còn gọi là kháng nghị) đến nhà cung cấp dịch vụ bảo hiểm của bạn để yêu cầu bảo hiểm ngoài mạng lưới. Bác sĩ chăm sóc chính (PCP) của bạn thường sẽ gửi yêu cầu của bạn đến công ty bảo hiểm.
Nếu công ty bảo hiểm từ chối yêu cầu đầu tiên của bạn, đừng bỏ cuộc. Bạn thường có nhiều cơ hội để được xem xét trường hợp của mình.
Nếu yêu cầu của bạn bị từ chối lần thứ hai, luật liên bang hoặc tiểu bang có thể yêu cầu công ty bảo hiểm sức khỏe của bạn cho phép bạn tiếp tục kháng cáo bằng cách liên hệ với một nhóm độc lập bên ngoài. Trang web của công ty bảo hiểm của bạn phải có thông tin về cách bạn nên tuân theo quy trình kháng nghị.
Nếu công ty bảo hiểm của bạn từ chối bảo hiểm cho một khoản phí ngoại mạng khổng lồ, hầu hết các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe có thể và giúp bạn thiết lập một kế hoạch thanh toán. Vì các nhà cung cấp ngoài mạng lưới chưa ký bất kỳ loại thỏa thuận nào với công ty bảo hiểm, nên họ thường có thời gian để giúp bạn thanh toán hóa đơn của mình. Chỉ cần hỏi.
Một lựa chọn khác để yêu cầu công ty bảo hiểm của bạn chi trả các khoản phí ngoài mạng lưới là yêu cầu ủy quyền trước (hay còn gọi là xác nhận trước, ủy quyền trước, phê duyệt trước và xác định trước). Ủy quyền trước chỉ có nghĩa là bạn đang yêu cầu công ty bảo hiểm của mình chấp thuận để chi trả phí chăm sóc sức khỏe ngoại mạng trước bạn nhận được dịch vụ.
Yêu cầu ủy quyền trước có thể là một quá trình kéo dài — vì vậy hãy bắt đầu quả bóng lăn càng sớm càng tốt.
Điều quan trọng nhất cần nhớ khi bạn xử lý các khoản phí nội mạng và ngoại mạng là bạn càng biết nhiều về gói của mình và những gì gói này thực hiện và không bao gồm, thì bạn càng có lợi. Ở trong mạng bất cứ khi nào bạn có thể.
Để tránh bị bất ngờ, chúng tôi khuyên bạn nên làm việc với một đại lý bảo hiểm đáng tin cậy, người này là một phần của chương trình Nhà cung cấp địa phương được chứng thực (ELP) của chúng tôi. Các đại lý độc lập ELP của chúng tôi sẽ có thể giải thích chính xác các lựa chọn của bạn là gì và chương trình nào bao trả những khoản phí nào. Họ cũng có thể mua sắm xung quanh để bạn tìm được mức giá ưu đãi tốt nhất.
Kết nối với ELP ngay hôm nay!