Bảo hiểm Medicare, đặc biệt là Phần D, khá phức tạp. Trong nhiều năm, những lợi ích tiềm năng của chương trình này đã bị lu mờ bởi “lỗ bánh rán”. Điều này đề cập đến một khoảng cách lớn trong bảo hiểm thuốc của Medicare có thể buộc người ghi danh phải trả tiền túi cho các loại thuốc theo toa trong một thời gian. Vào năm 2019, luật liên bang đã loại bỏ lỗ hổng bánh rán.
Vào năm 2003, chính quyền George W. Bush đã dẫn đầu việc mở rộng Medicare được gọi là Phần D. Phần tùy chọn này bao gồm các loại thuốc theo toa tự quản lý. Người nhận Medicare đăng ký Phần D thông qua các công ty bảo hiểm tư nhân, bằng cách thêm một chương trình tư nhân vào phạm vi bảo hiểm Medicare Ban đầu của họ hoặc bằng cách mở rộng bảo hiểm Medicare Phần C. Tư nhân của họ.
Như ban đầu được tạo ra, Medicare Phần D dựa vào hai phân đoạn bảo hiểm để thanh toán cho các loại thuốc theo toa. Phần đầu tiên là phạm vi bảo hiểm tiêu chuẩn thông qua chương trình bảo hiểm của người đăng ký. Khoản này bao gồm các loại thuốc theo toa lên đến một giới hạn chi tiêu nhất định. Đối với năm 2019, đây là $ 3,820.
Sau khi bạn đã chi tiêu số tiền đó cho thuốc theo toa, bảo hiểm Phần D tiêu chuẩn của bạn sẽ kết thúc và điều được gọi là "bảo hiểm thảm họa" sẽ tiếp tục. Phần thanh toán Medicare Phần D này không có giới hạn trên. Vào năm 2019, bảo hiểm thảm họa bắt đầu từ $ 5,100 chi phí thuốc theo toa tự trả.
Sự phân chia giữa thời điểm phạm vi bảo hiểm tiêu chuẩn kết thúc và phạm vi bảo hiểm thảm khốc bắt đầu được gọi là khoảng cách bao phủ, hoặc lỗ bánh rán. Trong khoảng cách bảo hiểm này, người ghi danh đã từng phải trả 100% mọi chi phí cho thuốc theo toa của họ. Vào năm 2019, điều đó có thể khiến họ phải chịu 1.280 đô la tiền thuốc trước khi bảo hiểm thu hồi trở lại. Tuy nhiên, kể từ năm 2019, khoảng cách về phạm vi bảo hiểm không còn tồn tại theo cách này.
Đạo luật Chăm sóc Giá cả phải chăng (ACA), hay còn được gọi là “Obamacare,” đã loại bỏ khoảng cách bảo hiểm Phần D cho năm 2019. Tuy nhiên, điều này không xảy ra trong một sớm một chiều vì ACA đã dần dần xóa bỏ lỗ hổng kể từ khi nó được thông qua.
Trong khoảng thời gian từ năm 2010 đến năm 2019, luật đã áp đặt giới hạn về số tiền các công ty bảo hiểm có thể tính phí bệnh nhân trong khoảng trống đối với thuốc kê đơn. Giới hạn này tăng lên theo từng năm. Vào năm 2018, con số này được cố định ở mức 35% chi phí đối với thuốc chính hiệu và 44% chi phí đối với thuốc gốc.
Tuy nhiên, đối với năm 2019, ACA đã loại bỏ hoàn toàn khoảng cách về phạm vi bảo hiểm đối với thuốc biệt dược. Thông qua luật cải cách chăm sóc sức khỏe, khoản đồng thanh toán 25% của người đăng ký sẽ kéo dài cho đến khi giới hạn bảo hiểm thảm họa (một lần nữa, $ 5,100 vào năm 2019). Trên giới hạn này, phạm vi thảm họa bắt đầu.
Khoản đồng thanh toán cho thuốc gốc vào năm 2019 là 37% trong khoảng cách bao trả. Vào năm 2020, ACA sẽ thu hẹp khoảng cách bao trả đối với thuốc gốc, giảm khoản đồng thanh toán này xuống còn 25%.
Dưới đây là phân tích sâu hơn:
Lên đến giới hạn khấu trừ, là $ 415 vào năm 2019, bệnh nhân thanh toán 100% tất cả các chi phí thuốc.
Khi bạn vượt qua khoản khấu trừ này, thời gian bảo hiểm ban đầu sẽ bắt đầu. Tại thời điểm này, bạn và chương trình của bạn sẽ chia sẻ chi phí của các đơn thuốc có thương hiệu của bạn. Phần lớn các gói có giới hạn $ 3,820.
Tiếp theo, phiên bản mới của khoảng cách bao phủ sẽ được áp dụng. Trong khoảng thời gian này, bạn sẽ phải trả 25% cho các loại thuốc chính hiệu của mình. Sau đó nhà sản xuất sẽ chiết khấu 70% và gói của bạn trả 5%. Điều đó thật tốt khi được chiết khấu tổng cộng 75%. Để giúp bạn nhanh chóng đạt được khoảng thời gian bảo hiểm thảm khốc, mọi thứ, trừ phần thanh toán trong kế hoạch của bạn, hoặc 95%, sẽ đạt đến giới hạn chi tiêu tự túi 5.100 đô la.
Ngay sau khi bạn đạt đến $ 5,100 trong chi tiêu tự túi tích lũy, giới hạn bảo hiểm thảm khốc sẽ bắt đầu. Sau đó, bệnh nhân sẽ trả khoản đồng thanh toán 5%, với chương trình bảo hiểm và Medicare sẽ trả lần lượt là 15% và 80%.
Phần lớn, việc mua thuốc thông thường hoạt động giống như thuốc chính hiệu. Sự khác biệt chính, mặc dù, có thể nhìn thấy trong khoảng cách bao phủ. Thay vì trả 25% với chiết khấu 75%, bạn sẽ trả 37% chi phí. Điều đó khiến gói bảo hiểm không có giá trị gì và nhà sản xuất giảm giá 63%. Hơn nữa, chiết khấu cho thuốc gốc sẽ không đi đến giới hạn chi tiêu tự túi của bạn. Điều đó có nghĩa là sẽ mất nhiều thời gian hơn để đạt đến giới hạn phạm vi thảm họa.
Bắt đầu từ năm 2020, thuốc gốc và thuốc biệt dược sẽ có cùng cơ cấu chi phí.
Người dùng Medicare nên biết rằng ngay cả khi có các biện pháp bảo vệ cho khoảng cách phạm vi bảo hiểm, nhiều người ghi danh vẫn tiếp tục vật lộn với chi phí.
Đầu tiên, bệnh nhân có thể dễ dàng chi hàng ngàn đô la mỗi năm thông qua việc thanh toán 37% thuốc gốc tiêu chuẩn. Vì chiết khấu cho thuốc gốc không áp dụng cho giới hạn chi tiêu tự túi như đối với thuốc chính hiệu, các khoản phí có thể tăng nhanh chóng trước khi đạt đến giới hạn $ 5,100 cho khoản bảo hiểm thảm khốc.
Khi một bệnh nhân bước vào giai đoạn bảo hiểm thảm họa, họ sẽ trả khoản đồng thanh toán 5% không giới hạn cho tất cả các loại thuốc mà không có giới hạn đối với các khoản thanh toán tiền túi này. Đối với hầu hết bệnh nhân, đây vẫn là một chi phí có thể kiểm soát được. Nhưng đối với những người đăng ký khác, thậm chí 5% cũng có thể trở thành một gánh nặng đáng kể.
Vào tháng 2 năm 2018, một nhóm gồm 20 tổng chưởng lý và thống đốc đã đệ đơn kiện thách thức tính hợp pháp của Đạo luật Chăm sóc Giá cả phải chăng. Cơ sở cho tuyên bố của họ là bằng cách giảm thuế ủy nhiệm cá nhân xuống 0 đô la vào năm 2017, Quốc hội đã loại bỏ khía cạnh này của luật một cách hiệu quả. Hơn nữa, các nguyên đơn lập luận, Quốc hội sẽ không thông qua luật nào nếu không có sự ủy quyền của cá nhân vì đây là một khía cạnh thiết yếu của kế hoạch bảo hiểm được ủy quyền của ACA. Kết quả là, bằng cách giảm nhiệm vụ xuống $ 0, Quốc hội đã vô hiệu toàn bộ luật một cách hiệu quả.
Việc vô hiệu hóa Đạo luật Chăm sóc Giá cả phải chăng sẽ gây ra những thay đổi ngay lập tức cho thị trường chăm sóc sức khỏe. Đối với những người ghi danh Medicare, lỗ bánh rán sẽ mở lại. Vì ACA đã lấp đầy khoảng trống bao phủ, nên việc loại bỏ nó sẽ loại bỏ khả năng bảo vệ này. Trong trường hợp đó, những người ghi danh sẽ quay trở lại cấu trúc ban đầu của Medicare Phần D, trong đó họ thanh toán 100% chi phí thuốc theo toa của họ trên giới hạn bảo hiểm và dưới mức bắt đầu của bảo hiểm thảm họa.
Medicare có thể là một chương trình cực kỳ hữu ích của chính phủ dành cho những người về hưu. Vì vậy, khi bạn lên kế hoạch nghỉ hưu, hãy đảm bảo tính đến các quyền lợi Medicare tương lai của bạn. Ngoài ra, các quy tắc và quy định của Medicare thay đổi thường xuyên. Để đảm bảo các kế hoạch của bạn vẫn còn nguyên vẹn, hãy cố gắng cập nhật khi có bất kỳ thay đổi nào về luật.
Tín dụng hình ảnh:© iStock.com / Bill Oxford, © iStock.com / designer491, © iStock.com / Cecilie_Arcurs