Tổ chức duy trì sức khỏe, hay HMO, là một chính sách bảo hiểm nhóm, trong đó các thành viên được bảo hiểm phải được bác sĩ chăm sóc chính giới thiệu đến gặp bác sĩ chuyên khoa. So với các chính sách nhóm khác, chẳng hạn như PPO và POS, HMO mang lại lợi ích tiết kiệm tài chính và phòng ngừa cho sức khỏe. Tuy nhiên, họ đưa ra một số hạn chế cho các thành viên.
HMO thường có cấu trúc chi phí thấp hơn so với các kế hoạch nhóm khác. Do yêu cầu người tham gia phải đến gặp bác sĩ chăm sóc chính trước khi gặp bác sĩ chuyên khoa nên các dịch vụ và chi phí chăm sóc sức khỏe được giảm thiểu. Thiết lập này dẫn đến chi phí bảo hiểm thấp hơn cho chủ lao động và các thành viên trả một số hoặc tất cả phí bảo hiểm của chính họ.
Ngoài ra, HMO thường chỉ có đồng thanh toán cho các dịch vụ thông thường. Một số không có khoản khấu trừ, có nghĩa là bất kỳ chi phí dịch vụ nào cao hơn khoản đồng thanh toán đều được chương trình chi trả.
Như tên cho thấy, một tổ chức duy trì sức khỏe tập trung vào các dịch vụ phòng ngừa thay vì điều trị. Tránh các cuộc thăm khám chuyên khoa không cần thiết . Ngoài ra, các đơn thuốc và phương pháp điều trị được cung cấp cho một thành viên được so sánh với những đơn thuốc được đề nghị cho các thành viên khác. Hệ thống giám sát này đảm bảo rằng các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe không đưa ra các quyết định tài chính tự phục vụ thay vì các quyết định phù hợp với từng bệnh nhân.
Tương tác thường xuyên với bác sĩ chăm sóc chính cũng góp phần tạo ra các cuộc trò chuyện định kỳ về sức khỏe, cũng như xét nghiệm chẩn đoán nhất quán, chẳng hạn như chụp quang tuyến vú, nội soi ruột kết và phòng xét nghiệm máu.
Đối với một số thành viên HMO, yêu cầu đến gặp bác sĩ chăm sóc chính để được giới thiệu là một gánh nặng hơn là một lợi ích. Một người nào đó chắc chắn rằng cô ấy cần được bác sĩ nhi khoa chăm sóc cho người cung cấp dịch vụ chăm sóc bàn chân có thể sẽ thích tiếp cận trực tiếp, đây là trường hợp của PPO.
Các thành viên HMO cũng phải sử dụng các nhà cung cấp trong mạng lưới để nhận được những lợi ích tốt nhất có thể. Hạn chế này có nghĩa là nếu cơ hội gần nhất với PCP là một khoảng cách đáng kể, thì gánh nặng để được giới thiệu thậm chí còn lớn hơn.
Bệnh nhân đôi khi phải vật lộn để được điều trị mà họ cảm thấy cần thiết, nhưng công ty bảo hiểm HMO thì không, theo One Medical Group. Nói chung, HMO có chính sách đối xử hạn chế hơn .
Một ví dụ khác là yêu cầu mà thành viên được bảo hiểm phải xác minh các dịch vụ được đài thọ trước khi nhận dịch vụ chăm sóc. Nếu bệnh nhân đi khám và được điều trị, chương trình HMO có thể không chi trả nếu công ty bảo hiểm cho rằng việc điều trị đó là không cần thiết. Thường xuyên xác minh các phương pháp điều trị là việc làm rườm rà và có thể làm chậm trễ việc cung cấp dịch vụ chăm sóc y tế.
