Nói với người lớn đọc hợp đồng bảo hiểm của họ từ đầu đến cuối cũng giống như nói với một đứa trẻ phải cẩn thận khi ra ngoài chơi. Bạn sẽ được một cái gật đầu, nhưng người lớn vẫn không đọc chính sách và trẻ em vẫn sẽ trèo cây.

Tại sao việc đọc chính sách bảo hiểm mẫu lại quan trọng khi bạn đăng ký một chính sách? Đó là điều khôn ngoan khi biết chính sách của bạn sẽ bao gồm những gì, nhưng cũng nên biết những gì chính sách sẽ không bao gồm. Hai trong số những từ cần thiết mà bạn đang tìm kiếm trong chính sách của mình là “loại trừ” và “giới hạn”.

Trong bài viết này, chúng ta sẽ xem xét sâu hơn cả hai vấn đề. Chúng tôi sẽ không chỉ xem chúng có ý nghĩa gì mà còn phải làm gì nếu chính sách của bạn có những loại trừ và hạn chế mà bạn không đồng ý.

Các loại trừ trong bảo hiểm là gì?

Loại trừ là một điều kiện hoặc sự kiện mà công ty bảo hiểm không bao trả và sẽ không thanh toán các yêu cầu bồi thường.

Ví dụ, hầu hết các hợp đồng bảo hiểm chủ nhà đều có điều khoản loại trừ đối với tổn thất do lũ lụt. Họ sẽ thanh toán các yêu cầu bồi thường thiệt hại do bão hoặc thiệt hại do sét đánh, nhưng không phải do lũ lụt. Nếu bạn muốn có bảo hiểm lũ lụt, bạn phải mua một hợp đồng bảo hiểm cụ thể cho nguy cơ đó.

Một ví dụ điển hình về loại trừ mà bạn có thể tìm thấy trong hợp đồng bảo hiểm tàn tật hoặc bảo hiểm sức khỏe là loại trừ đối với một tình trạng bệnh từ trước, chẳng hạn như thoát vị đĩa đệm ở lưng. Phần sau của bạn sẽ bị loại trừ vì bạn là người có rủi ro lớn hơn nhiều đối với công ty bảo hiểm, điều mà các nhà bảo lãnh gọi là “yêu cầu bồi thường đang chờ xảy ra”.

Các công ty bảo hiểm cũng giống như bất kỳ hoạt động kinh doanh vì lợi nhuận nào khác - họ cần thu về nhiều tiền hơn số tiền họ bỏ ra. Nếu bạn đăng ký hợp đồng bảo hiểm khuyết tật với phần lưng xấu đó, bạn là ứng cử viên sáng giá khiến công ty bảo hiểm phải trả một khoản tiền lớn (còn được gọi là "yêu cầu bồi thường sốc") cho việc phẫu thuật lưng, đó là lý do tại sao họ sẽ loại trừ lưng của bạn hoặc bất kỳ các điều kiện liên quan đến lưng của bạn.

Việc loại trừ các điều kiện tồn tại từ trước không chỉ được thực hiện để bảo vệ lợi nhuận cuối cùng của công ty bảo hiểm mà còn để giữ mức giá hợp lý cho các chủ hợp đồng của họ.

Khi các công ty bảo hiểm ấn định phí bảo hiểm của họ, cơ quan tính toán của họ sẽ tính toán khả năng xảy ra yêu cầu bồi thường và những yêu cầu đó sẽ ảnh hưởng như thế nào đến lợi nhuận. Ví dụ:họ biết rằng nếu họ lập kế hoạch cho 1000 yêu cầu mỗi năm, họ có thể tính phí 100 đô la mỗi tháng cho một trong các chính sách của họ và kiếm được một khoản lợi nhuận nhất định.

Nhưng, điều gì sẽ xảy ra nếu dự đoán của họ sai và trong năm đầu tiên họ đã trả 2.000 đơn kiện? Điều đó sẽ dẫn đến tỷ lệ cho các chính sách tương tự sẽ cao hơn đối với các chủ hợp đồng mới và, tùy thuộc vào loại bảo hiểm, có thể cao hơn đối với các chủ hợp đồng hiện tại.

Bạn đã bao giờ bị tăng tỷ lệ cho hợp đồng bảo hiểm y tế của mình chưa? Chính sách bảo hiểm ô tô của bạn? Nếu vậy, công ty bảo hiểm có thể đã trả nhiều tiền hơn họ đã dự tính.

Nó cũng đôi khi xảy ra ngược lại. Trong thời gian cao điểm của đại dịch COVID-19, một số công ty bảo hiểm ô tô đã tạm thời giảm giá cước của họ vì mọi người không lái xe gần như họ thường làm, dẫn đến ít yêu cầu thanh toán hơn. Họ chia sẻ những khoản tiết kiệm đó với các chủ hợp đồng bằng cách giảm lãi suất.

[Có liên quan: COVID-19 đã tác động như thế nào đến ngành bảo hiểm? ]

Một số loại trừ bảo hiểm thương tật phổ biến là gì?

Không phải tất cả các công ty bảo hiểm bán bảo hiểm thương tật dài hạn đều có những loại trừ giống nhau, nhưng đây là bốn loại trừ mà bạn sẽ tìm thấy trong hầu hết tất cả các chính sách dành cho người khuyết tật.

Các điều kiện tồn tại từ trước

Các khuyết tật do tình trạng bệnh gây ra được điều trị trong 90 ngày trước ngày hợp đồng được ban hành. Ví dụ:nếu bác sĩ đã hướng dẫn bạn dùng ibuprofen vì lưng xấu khi bạn gặp cô ấy hai tuần trước khi chính sách của bạn được ban hành, bất kỳ khiếu nại nào bạn gửi liên quan đến lưng của bạn sẽ bị từ chối.

[Có liên quan: Bảo hiểm tàn tật &các điều kiện tồn tại từ trước, được giải thích ]

Rối loạn tâm thần hoặc thần kinh

Các tình trạng cụ thể, chẳng hạn như trầm cảm, lo âu, rối loạn lưỡng cực, rối loạn hoảng sợ hoặc rối loạn căng thẳng sau chấn thương (PTSD) bị loại trừ hoặc bị giới hạn lợi ích (giải thích bên dưới).

[Có liên quan: Bảo hiểm sức khỏe tâm thần &tàn tật ở độ tuổi COVID-19 ]

Các triệu chứng và tình trạng tự báo cáo

“Tình trạng tự báo cáo” là tình trạng khuyết tật do các triệu chứng như đau, mệt mỏi hoặc rối loạn chức năng nhận thức (sương mù não) gây ra.

Ví dụ:bạn có thể đã báo cáo với bác sĩ là “lúc nào cũng mệt mỏi”, điều này đã được ghi lại trong hồ sơ y tế của bạn và sau đó được sử dụng làm cơ sở để công ty bảo hiểm từ chối yêu cầu.

Nghiện rượu và nghiện hoặc lạm dụng ma túy

Một số công ty bảo hiểm được biết là đã từ chối các yêu cầu bồi thường bằng cách cho rằng tình trạng khuyết tật của người được bảo hiểm là do nghiện rượu hoặc nghiện ma túy.

Các loại trừ khác mà bạn thường thấy được đưa vào chính sách người khuyết tật bao gồm:

• Chiến tranh hoặc các hành động chiến tranh và / hoặc bạo loạn
• Nỗ lực tự tử
• Mang thai bình thường
• Chấn thương trong công việc
• Các hành vi cố ý gây ra khuyết tật

Các giới hạn trong bảo hiểm là gì?

Một giới hạn trong hợp đồng bảo hiểm thường là lượng thời gian hoặc số tiền mà công ty bảo hiểm sẽ trả cho các yêu cầu bồi thường liên quan đến một tình trạng khuyết tật cụ thể.

Một ví dụ về điều này sẽ là sự hạn chế về rối loạn tâm thần hoặc thần kinh. Trong khi một số công ty bảo hiểm loại trừ những rối loạn này, nhiều công ty khác sẽ đưa ra thời hạn hai năm đối với việc chi trả quyền lợi.

Bạn cũng sẽ thấy những hạn chế đối với việc nghiện rượu và nghiện hoặc lạm dụng ma túy. Hai năm là khoảng thời gian giới hạn điển hình cho những bệnh này, nhưng sẽ khác nhau tùy theo công ty bảo hiểm.

Nhiều chính sách không bao gồm các khuyết tật do lạm dụng chất kích thích hoặc nghiện rượu. Ví dụ:một người nghiện rượu ngã xuống cầu thang ở nhà trong tình trạng say xỉn và không thể thực hiện nhiệm vụ công việc của họ do bị ngã có thể sẽ không được công ty bảo hiểm chi trả yêu cầu bồi thường thương tật dài hạn.

Về mặt liên quan, một số chính sách về Tử vong do Tai nạn và Thương tật (AD&D) sẽ từ chối việc chi trả quyền lợi nếu thương tật hoặc tử vong là do lạm dụng rượu hoặc chất kích thích.

Có thể loại bỏ các loại trừ và giới hạn khỏi chính sách không?

Nó không thường xuyên xảy ra, nhưng nó vẫn xảy ra.

Giả sử rằng cuộc kiểm tra nhân viên y tế mà bạn đã thực hiện khi đăng ký hợp đồng bảo hiểm y tế hoặc khuyết tật cho thấy rằng huyết áp của bạn cao vào ngày khám và bạn nhận được một chính sách loại trừ bất kỳ điều gì liên quan đến huyết áp cao, đau tim hoặc đột quỵ . Bạn có thể phản đối điều đó bằng cách cung cấp cho công ty bảo hiểm ba kết quả đo được thực hiện vào các thời điểm khác nhau do bác sĩ cá nhân của bạn thực hiện cho thấy huyết áp của bạn đang ở trong giới hạn bình thường. Do đó, một số công ty bảo hiểm sẽ xóa loại trừ khỏi chính sách của bạn.

Điểm mấu chốt - hãy đọc chính sách của bạn thật cẩn thận khi bạn nhận được chính sách và nhờ một cố vấn đáng tin cậy xem xét nếu bạn không hiểu hoặc không đồng ý với một loại trừ hoặc giới hạn. Sẽ tốt hơn nhiều nếu bạn biết khoản tiền nào sẽ không được thanh toán trước khi bạn gửi yêu cầu, chứ không phải sau đó.