Mua bảo hiểm chăm sóc dài hạn thường là một cách thông minh để bảo vệ tài chính của bạn và gia đình khỏi chi phí chăm sóc khổng lồ tiềm ẩn. Nhưng sau khi đóng phí bảo hiểm trong nhiều năm, bạn không muốn công ty bảo hiểm làm phiền bạn — hoặc con bạn — khi bạn gửi yêu cầu.

Ngay cả khi công ty bảo hiểm cuối cùng thanh toán, quá trình yêu cầu bồi thường có thể chậm và phức tạp. Rất dễ mắc sai lầm có thể làm chậm trễ hoặc gây nguy hiểm cho khoản thanh toán. Và người đã mua chính sách thông thường không phải là người gửi khiếu nại.

Một điểm thường xuyên gắn bó là thời gian chờ đợi. Một số chính sách có thời gian chờ đợi là 0 ngày đối với dịch vụ chăm sóc tại nhà và thời gian chờ đợi lâu hơn đối với các viện dưỡng lão và hỗ trợ sinh hoạt. Bản in đẹp thậm chí có thể đánh giá cao các chuyên gia. Jennifer Burnham-Grubbs là đồng sáng lập của Dịch vụ Bảo hiểm Lượng tử, ở Los Angeles. Bố chồng của cô, Carroll Lam, người vừa qua đời ở tuổi 84, đã mua một hợp đồng mua bán khi ông mới ngoài năm mươi. Sau một cơn đau tim, anh cần được giúp đỡ trong một số hoạt động sinh hoạt hàng ngày. Vợ ông, Donna, 72 tuổi, đã cung cấp dịch vụ chăm sóc nhưng ngày càng khó khăn và họ nhận ra rằng chính sách chăm sóc dài hạn của ông có thể chi trả cho những người chăm sóc chuyên nghiệp.

Hợp đồng này có thời gian chờ 60 ngày. Jennifer nghĩ rằng điều đó có nghĩa là nó sẽ bắt đầu được thanh toán sau 60 ngày kể từ khi công ty bảo hiểm nói rằng anh ta đủ điều kiện để được chăm sóc, ngay cả khi Donna là người chăm sóc cho anh ta. Nhưng chính sách chỉ tính những tuần mà anh ta nhận được ít nhất hai giờ chăm sóc từ một người chăm sóc đã được nhà nước chứng nhận. Burnham-Grubbs nói:“Thật là mở mang tầm mắt. “Bây giờ chúng tôi đã ở gần nó, chúng tôi nhìn thấy các sắc thái trực tiếp.”

Trong nhiều trường hợp, 20 năm trở lên đã trôi qua giữa việc mua hợp đồng bảo hiểm và sử dụng các quyền lợi — và trong thời gian đó, các hình thức chăm sóc và quy tắc đối với các chính sách mới có thể đã thay đổi. Bonnie Burns, của California Health Advocates, đã làm việc với một phụ nữ đang xem xét một cơ sở hỗ trợ cuộc sống với một đơn vị chăm sóc trí nhớ cho mẹ cô, người bị chứng sa sút trí tuệ. Nhưng vì những cơ sở như vậy không tồn tại khi cô ấy mua chính sách 20 năm trước, nên yêu cầu ban đầu bị từ chối. Burns đã giúp cô khiếu nại với công ty bảo hiểm, cho thấy rằng đơn vị chăm sóc trí nhớ đã đáp ứng các yêu cầu cấp phép và chăm sóc của chính sách và cuối cùng công ty bảo hiểm đã thanh toán yêu cầu bồi thường.

Các bước sau có thể giúp yêu cầu chăm sóc dài hạn của bạn diễn ra suôn sẻ cho chính bạn hoặc người thân của bạn — và giúp bạn khắc phục nếu bạn gặp khó khăn trong việc thanh toán yêu cầu của mình.

Xem lại chính sách với trẻ em đã trưởng thành của bạn. Điều quan trọng là phải cho con cái đã trưởng thành của bạn (hoặc một người khác mà bạn tin tưởng) biết về bảo hiểm chăm sóc dài hạn của bạn trước khi bạn cần sử dụng nó — khi bạn thường không có khả năng tự mình xử lý yêu cầu bồi thường. Cung cấp cho con cái đã lớn của bạn một bản sao của chính sách và cho chúng biết cách bắt đầu khiếu nại. Đảm bảo rằng họ có thông tin liên hệ của bộ phận yêu cầu bồi thường của công ty bảo hiểm và đại lý đã bán hợp đồng cho bạn.

Xem lại các yêu cầu để nhận các khoản thanh toán với họ để họ có thể theo dõi nếu bạn bắt đầu cần trợ giúp trong các hoạt động sinh hoạt hàng ngày hoặc bị suy giảm nhận thức. Tìm hiểu tài liệu mà công ty bảo hiểm yêu cầu để họ xử lý yêu cầu thay mặt bạn, chẳng hạn như giấy ủy quyền và ủy quyền HIPAA.

Cũng tìm hiểu về các quyền đặc biệt mà người đại diện của bạn có thể có ở tiểu bang của bạn. Ví dụ, ở Pennsylvania, một công ty bảo hiểm được yêu cầu gửi thông báo không chỉ cho người được bảo hiểm mà còn cho đại diện được ủy quyền, Carolyn Morris, Giám đốc Phòng Dịch vụ Người tiêu dùng thuộc Sở Bảo hiểm Pennsylvania cho biết. “Người đó phải tích cực tham gia vào những gì đang diễn ra, nên xem xét lại chính sách và nên đảm bảo rằng họ có hiểu biết về các điều khoản và điều kiện của chính sách đó.”

Nếu bạn không có con hoặc người thân bên cạnh, bạn có thể muốn chọn một người quản lý chăm sóc lão khoa hoặc chuyên gia khác có thể giúp đỡ khi cần thiết.

Liên hệ với công ty bảo hiểm trước khi bạn chọn cơ sở hoặc nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc. Một số vấn đề lớn nhất xảy ra khi mọi người chọn một cơ sở hoặc nhân viên chăm sóc tại nhà trước khi họ tìm hiểu về các yêu cầu của chính sách. Một số chính sách cũ bao gồm dịch vụ chăm sóc tại nhà dưỡng lão nhưng không hỗ trợ sinh hoạt hoặc chăm sóc tại nhà. Một số chi trả dịch vụ chăm sóc tại nhà sẽ chỉ trả tiền cho một người chăm sóc được cấp phép làm việc với một cơ quan.

Sau khi người mẹ 92 tuổi của cô gặp khó khăn trong việc đi lại và chăm sóc bản thân, Ellen Penske (không phải tên thật của cô) đã được công ty bảo hiểm cho biết rằng quyền lợi sẽ bắt đầu sau 90 ngày chờ đợi miễn là mẹ cô được chăm sóc ít nhất một lần. một tuần trong thời gian đó. Penske, sống ở Bắc California - cách mẹ cô khoảng 400 dặm - đã ghi lại sự chăm sóc mà mẹ cô nhận được từ nhiều người chăm sóc khác nhau trong ba tháng đó. Nhưng cô không biết rằng những người chăm sóc phải được cấp phép cho đến khi công ty bảo hiểm nói với cô rằng dịch vụ chăm sóc không được tính vào thời gian chờ đợi. “Không ai trong ba tháng đầu tiên được tính,” cô nói. “Nó rất bực bội.”

Không bao giờ là quá sớm để liên hệ với công ty bảo hiểm và đặt câu hỏi. Mike Ashley, Chuyên gia Tư vấn Quyền lợi Cấp cao, tại Prairie Village, Kan, cho biết:“Ngay cả khi bạn không chắc mình đã yêu cầu bồi thường, tốt nhất là thông báo cho công ty bảo hiểm và cho họ biết điều gì đang xảy ra. các yêu cầu và thậm chí có thể giúp bạn tìm người chăm sóc hoặc cơ sở vật chất đủ tiêu chuẩn trong khu vực của bạn.

Hiểu cách đủ điều kiện nhận trợ cấp. Hầu hết các chính sách chăm sóc dài hạn được bán từ năm 1997 sẽ được thanh toán nếu bạn cần hỗ trợ đáng kể về hai trong số sáu hoạt động sinh hoạt hàng ngày (tắm, mặc quần áo, đi vệ sinh, chuyển viện, ăn uống và điều độ) hoặc nếu bạn bị suy giảm nhận thức nghiêm trọng và cần đáng kể sự giám sát. Nhưng các chính sách cũ hơn có thể có các tiêu chí khác — chẳng hạn như yêu cầu trước tiên phải nằm viện ba ngày. Tài liệu có thể chi tiết và phức tạp và có thể thay đổi tùy theo công ty và chính sách.

Ví dụ, Genworth có một cổng yêu cầu trực tuyến, nơi bạn có thể gửi thông tin và sau đó nói chuyện với một chuyên gia tiếp nhận, người sẽ bắt đầu yêu cầu và sau đó cử y tá đến kiểm tra. (Một số công ty bảo hiểm khác yêu cầu fax rất nhiều.) “Thông thường, chúng tôi sẽ bố trí một y tá đến gặp người được bảo hiểm để đánh giá khả năng chức năng, tình trạng nhận thức, nhu cầu cá nhân và môi trường của người được bảo hiểm để giúp chúng tôi xác định tính đủ điều kiện hưởng quyền lợi,” Leonard nói Savini, phó chủ tịch phụ trách dịch vụ chăm sóc dài hạn tại Genworth. “Dựa trên đánh giá này, chúng tôi có thể yêu cầu thông tin y tế từ các bác sĩ.”

Đảm bảo rằng bác sĩ gửi thông tin được yêu cầu. Leslie Pierce, giám đốc bộ phận y tế tại Phòng Dịch vụ Người tiêu dùng của Sở Bảo hiểm Pennsylvania, cho biết:“Hãy tiếp tục lấy tài liệu và đảm bảo các nhà cung cấp cung cấp nó. “Sự chậm trễ trong quá trình xác nhận quyền sở hữu đôi khi do phía nhà cung cấp.”

Ashley nói rằng chẩn đoán là quan trọng, nhưng đó không thực sự là những gì các công ty bảo hiểm đang tìm kiếm. “Họ đang tìm kiếm xem bạn có cần hỗ trợ đáng kể trong các hoạt động sống hàng ngày hay sự giám sát đáng kể đối với tình trạng suy giảm nhận thức hay không.” Ông khuyến nghị các thành viên trong gia đình ghi lại sự giúp đỡ mà cha mẹ họ cần hoặc bằng chứng về sự suy giảm nhận thức.

Nhà môi giới bảo hiểm của bạn có thể giúp đỡ, như Sheila Malina và mẹ cô, Gloria Schwartz, đã phát hiện ra. Schwartz, 88 tuổi, bắt đầu gặp khó khăn với khả năng vận động sau khi phẫu thuật tim và các vấn đề sức khỏe khác, và Malina yêu cầu cô ấy cân nhắc chuyển từ nhà của mình ở Wisconsin đến một cơ sở hỗ trợ sinh hoạt gần cô ấy ở Illinois. Họ đã đào chính sách chăm sóc dài hạn mà Gloria đã mua 20 năm trước từ CNA để tìm hiểu thêm về các yêu cầu để nhận trợ cấp. “Lúc đầu, chúng tôi không thể tìm thấy chính sách và các điều khoản rất khó hiểu,” Malina nói.

Malina đã liên hệ với MAGA Ltd., công ty môi giới bảo hiểm ở Bannockburn, Ill., Nơi mẹ cô đã mua hợp đồng này ban đầu. Jolene Winter tại MAGA đã trở thành người ủng hộ họ, giải thích các chi tiết của chính sách và giúp họ điều hướng quy trình khiếu nại. “Jolene nói hãy đến văn phòng của cô ấy và chúng tôi sẽ đảm bảo rằng mọi trang đều được điền chính xác,” Malina nói. “Mọi sai sót hoặc thiếu sót đều có thể trì hoãn yêu cầu bồi thường trong nhiều tháng.”

Hỏi cách hoạt động của khoảng thời gian chờ đợi. Các chính sách chăm sóc dài hạn có thời gian chờ đợi (thường là 30, 60 hoặc 90 ngày) khi quý vị phải tự trả tiền cho dịch vụ chăm sóc trước khi hợp đồng thanh toán. Nhưng định nghĩa về “khoảng thời gian loại bỏ” này có thể thay đổi rất nhiều theo chính sách.

Một số chính sách có thời gian chờ đợi là 0 ngày đối với dịch vụ chăm sóc tại nhà và thời gian chờ đợi lâu hơn đối với các viện dưỡng lão và hỗ trợ sinh hoạt. Và họ có thể có các yêu cầu khác nhau cho những gì được tính. Ví dụ:các chính sách có khoảng thời gian loại bỏ "ngày theo lịch" sẽ bắt đầu tích tắc ngay khi bạn đáp ứng các điều kiện nhận quyền lợi. Nhưng một số chính sách chỉ tính “ngày phục vụ” —các ngày bạn nhận được dịch vụ chăm sóc — hoặc yêu cầu một số lượng chăm sóc nhất định mỗi tuần để tính.

Đảm bảo có sẵn tiền để chi trả cho việc chăm sóc trong thời gian bị loại trừ và có thể trong vài tháng sau đó trong khi yêu cầu được chấp thuận. Tìm hiểu về cách nhanh nhất mà công ty bảo hiểm có thể gửi tiền.

Tìm hiểu những thủ tục giấy tờ được yêu cầu. Hầu hết các chính sách yêu cầu nhiều thủ tục giấy tờ liên tục để yêu cầu tiếp tục được thanh toán và các chi tiết cụ thể khác nhau tùy theo chính sách. Savini nói:“Nhiều chính sách yêu cầu phải nộp bằng chứng về các chi phí phát sinh trước khi hoàn trả. Ông khuyên các chủ hợp đồng làm việc với người chăm sóc hoặc cơ sở để đảm bảo rằng bất kỳ hóa đơn nào được gửi đều bao gồm tất cả thông tin cần thiết, chẳng hạn như loại dịch vụ chăm sóc được cung cấp và những hoạt động sinh hoạt hàng ngày có liên quan.

Nhận trợ giúp nếu bạn bị chậm trễ. David Eisenberg, một nhà môi giới bảo hiểm ở Los Angeles, cho biết:“Nếu có một thách thức với yêu cầu bồi thường, lời khuyên của tôi là hãy để người đại diện của bạn làm người bênh vực cho bạn. Đại lý (nếu bạn có) sẽ hiểu cách điều hướng quy trình yêu cầu bồi thường của công ty bảo hiểm và có thể giúp yêu cầu được chấp thuận nhanh hơn. Hoặc bạn có thể trả tiền cho một cơ quan khác để giúp bạn giải quyết khiếu nại của mình. Ví dụ:những người đã mua chính sách của họ ở nơi khác có thể trả MAGA 1.500 đô la trở lên để trở thành người đại diện hồ sơ và xử lý yêu cầu của họ.

Lên bậc thang tại công ty bảo hiểm cũng có thể giúp ích. Cha của Simone Gell được chẩn đoán mắc bệnh Alzheimer khi ông 71 tuổi, và cuối cùng ông chuyển đến một cơ sở hỗ trợ sinh hoạt. Gell đã thuê thêm người chăm sóc để bổ sung nhân viên y tá và giúp ông 24 giờ một ngày, cho đến khi ông qua đời ở tuổi 80. Sau khi chậm trễ trong việc nhận các khoản thanh toán từ công ty bảo hiểm của ông, John Hancock, Gell đã gọi điện đến văn phòng của Giám đốc điều hành và được liên lạc với một quản lý hoạt động cấp cao, người đã phát hiện ra rằng việc kiểm tra đã bị trì hoãn vì cơ sở không gửi thông tin yêu cầu bồi thường kịp thời. Bất cứ khi nào họ có sự chậm trễ sau đó, người quản lý hoạt động sẽ liên hệ với cơ sở để có được thông tin phù hợp và yêu cầu được xử lý nhanh chóng.

Bộ phận bảo hiểm tiểu bang của bạn cũng có thể giúp đẩy nhanh quá trình và nhận câu trả lời từ công ty bảo hiểm. Ở Pennsylvania, các công ty bảo hiểm phải thông báo cho bạn về tình trạng yêu cầu của bạn trong vòng 30 ngày kể từ ngày nộp đơn và sau đó cập nhật cho bạn sau mỗi 45 ngày. Sự chậm trễ là khiếu nại phổ biến nhất mà bộ nhận được về các yêu cầu chăm sóc dài hạn. Tìm bộ phận bảo hiểm của bạn tại naic.org/map.

Các chính sách tránh sự cố

Một số điều khoản chính trong chính sách của bạn có thể giúp bạn tránh hoặc giảm thiểu các vấn đề về khiếu nại.

Bảo hiểm rộng rãi cho các viện dưỡng lão, hỗ trợ sống và chăm sóc tại nhà. Một số chính sách chỉ bao gồm những nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc tại nhà được cấp phép làm việc với một đại lý, nhưng những chính sách khác cho phép bạn thuê bất kỳ ai không liên quan đến bạn và những nhà cung cấp đó có thể tính phí thấp hơn rất nhiều. Một số chính sách được áp dụng miễn là bạn đáp ứng các yêu cầu về quyền lợi, bất kể ai đang cung cấp dịch vụ chăm sóc.

Khoảng thời gian loại bỏ “ngày theo lịch”. Chính sách có khoảng thời gian loại trừ này bắt đầu đồng hồ ngay khi bạn đủ điều kiện nhận dịch vụ chăm sóc và có thể bắt đầu thanh toán nhanh hơn nhiều so với hợp đồng có thời hạn loại trừ “ngày dịch vụ”, chỉ tính những ngày bạn nhận được dịch vụ chăm sóc. Điều đó đặc biệt quan trọng nếu bạn mới bắt đầu cần chăm sóc tại nhà chỉ vài ngày trong tuần. Một số chính sách có thời gian chờ đợi 0 ngày đối với dịch vụ chăm sóc tại nhà và thời gian chờ đợi lâu hơn đối với các viện dưỡng lão hoặc hỗ trợ sinh sống, điều này có thể làm cho yêu cầu chăm sóc tại nhà ít phức tạp hơn nhiều.

Ít tài liệu hơn. Tìm hiểu về thủ tục giấy tờ cần thiết để nộp và tiếp tục yêu cầu bồi thường. Một số công ty bảo hiểm yêu cầu người chăm sóc gửi các ghi chú chăm sóc vài tuần một lần để tiếp tục thanh toán yêu cầu bồi thường và hoàn trả chi phí cho bạn. Những người khác chỉ trả tiền nếu bạn đáp ứng các yếu tố kích hoạt lợi ích, và sau đó bạn quyết định cách tiêu tiền. Những “chính sách bồi thường” này ít phổ biến hơn nhưng không yêu cầu tài liệu liên tục.

Thời gian chờ ngắn hơn. Bạn có thể tiết kiệm tiền phí bảo hiểm bằng cách có thời gian chờ đợi lâu hơn, nhưng trước tiên bạn sẽ phải trả rất nhiều tiền từ túi. Khoảng thời gian chờ đợi 60 ngày hoặc 90 ngày thường là một sự cân bằng tốt.

Cách chống lại

Nếu công ty bảo hiểm từ chối yêu cầu bồi thường, trước tiên hãy tìm hiểu lý do. Có thể nhà cung cấp đã không gửi thủ tục giấy tờ thích hợp hoặc bạn có thể chưa đáp ứng các yêu cầu của chính sách. Tìm hiểu về quyền kháng cáo của bạn ở tiểu bang của bạn, quyền này thường phải được viết rõ trong thư từ chối. Ví dụ:ở Pennsylvania, bạn có quyền yêu cầu kháng cáo nội bộ sau khi một khiếu nại bị từ chối và sau đó là một cuộc đánh giá độc lập bên ngoài.

Ghi lại tên và chức danh của mọi người tham gia vào cuộc thảo luận khi có yêu cầu từ chối, “điều này sẽ hỗ trợ chúng tôi nếu họ gửi đơn khiếu nại,” Carolyn Morris, thuộc Sở Bảo hiểm Pennsylvania cho biết.

Chương trình Hỗ trợ Bảo hiểm Y tế Tiểu bang của bạn cũng có thể hữu ích (truy cập shiptacenter.org). Một số chương trình của tiểu bang chỉ tập trung vào Medicare, nhưng một số chương trình cũng giúp chăm sóc dài hạn.