Điều chỉnh hợp đồng là một cụm từ thường được sử dụng trong bảo hiểm y tế khi người được bảo hiểm được bảo hiểm bởi một chương trình sức khỏe cá nhân hoặc nhóm bao gồm một mạng lưới các nhà cung cấp do doanh nghiệp bảo hiểm ký hợp đồng. Các điều chỉnh theo hợp đồng thường làm giảm số tiền phí dịch vụ, do đó giảm số tiền nợ trong yêu cầu.

Mạng lưới Bảo hiểm

Các mạng lưới bảo hiểm như tổ chức duy trì sức khỏe và các kế hoạch tổ chức nhà cung cấp ưu tiên đã ngày càng trở nên phổ biến vào đầu thế kỷ 21. Nhiều người được bảo hiểm bởi các chương trình nhóm là một phần của các mạng lưới bảo hiểm này. Mạng lưới bao gồm ba bên trong quá trình bảo hiểm - người bảo hiểm, người được bảo hiểm và nhà cung cấp. Mỗi thành viên trong mạng nhìn chung đều được hưởng lợi từ sự sắp xếp mạng lưới nhà cung cấp đã thiết lập.

Hợp đồng

Cũng giống như công ty bảo hiểm và bên mua bảo hiểm thiết lập một hợp đồng bảo hiểm sức khỏe, theo đó công ty bảo hiểm hứa hẹn các khoản thanh toán quyền lợi nhất định để đổi lấy phí bảo hiểm, thì công ty bảo hiểm và nhà cung cấp cũng có một thỏa thuận hợp đồng. Các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe tham gia thường đồng ý trở thành một phần của mạng lưới bảo hiểm để đổi lấy mức giá đã thỏa thuận theo hợp đồng cho một số dịch vụ nhất định. Các nhà cung cấp tham gia tin rằng việc tiếp cận rộng rãi hơn với các thành viên xứng đáng với giá dịch vụ đã ký hợp đồng.

Điều chỉnh

Trong nhiều mạng lưới chăm sóc sức khỏe, các chủ hợp đồng thành viên không trực tiếp tham gia vào quá trình yêu cầu bồi thường. Nếu thành viên nhận được một dịch vụ được bao trả bởi chương trình chăm sóc sức khỏe của mình, nhà cung cấp thường lập hóa đơn cho công ty bảo hiểm và chỉ tính khoản đồng thanh toán và / hoặc đồng bảo hiểm cần thiết mà nhà cung cấp còn nợ. Nhà cung cấp thường gửi hóa đơn cho mức giá tiêu chuẩn của nhà cung cấp cho dịch vụ. Giả sử dịch vụ được bảo hiểm trong hợp đồng bảo hiểm, doanh nghiệp bảo hiểm xử lý yêu cầu bồi thường theo tỷ lệ dịch vụ đã thỏa thuận. Số tiền giảm giữa hóa đơn của nhà cung cấp và giá hợp đồng được chiết khấu và được gọi là điều chỉnh theo hợp đồng.

Thông tin chi tiết bổ sung

Nói chung, điều chỉnh theo hợp đồng chỉ đơn giản là biểu thị số tiền mà phí của nhà cung cấp được giảm dựa trên hợp đồng của họ với nhà cung cấp. Một số nhà cung cấp muốn tránh tham gia vào một số mạng lưới bảo hiểm nhất định để họ có thể tính phí theo mức giá của riêng mình. Điều này thường có nghĩa là giảm thị trường bệnh nhân khi mạng lưới bảo hiểm được thiết lập để thúc đẩy tài chính các thành viên đến với các nhà cung cấp mạng lưới. Các nhà cung cấp mạng lưới không nên lập hóa đơn cho bệnh nhân về số tiền điều chỉnh theo hợp đồng, chỉ đối với các khoản khấu trừ theo hợp đồng, đồng thanh toán và đồng bảo hiểm cũng như bất kỳ số tiền dịch vụ nào chưa được chi trả.