Obamacare, chính thức được gọi là Đạo luật Chăm sóc Giá cả phải chăng (ACA), là luật liên bang tạo ra thị trường bảo hiểm y tế và mở rộng các biện pháp bảo vệ. Trong khi đó, Medicaid là chương trình bảo hiểm y tế do chính phủ điều hành dành cho những người có thu nhập thấp hoặc có một số điều kiện đủ điều kiện nhất định. Chúng trùng lặp theo một số cách, đặc biệt là sau khi mở rộng Medicaid của ACA, nhưng mỗi cách đều có các quy tắc về tính đủ điều kiện, lợi ích và cơ cấu chi phí riêng.
Cố vấn tài chính có thể giúp điều chỉnh lựa chọn bảo hiểm y tế của bạn cho phù hợp với kế hoạch tài chính rộng hơn và các chuyển đổi như nghỉ hưu hoặc thay đổi thu nhập.
Obamacare là viết tắt của Đạo luật Chăm sóc Giá cả phải chăng, một đạo luật sâu rộng được thông qua vào năm 2010 nhằm tái cơ cấu nhiều khu vực của thị trường bảo hiểm y tế Hoa Kỳ. Một trong những tính năng trung tâm của nó là Thị trường bảo hiểm y tế, đôi khi được gọi là “sàn giao dịch”, nơi các cá nhân và gia đình có thể mua các chương trình bảo hiểm y tế đủ tiêu chuẩn. Các công ty bảo hiểm tư nhân cung cấp các chương trình này phải tuân thủ các tiêu chuẩn ACA (ví dụ:chi trả các quyền lợi sức khỏe thiết yếu và cấm từ chối đối với các tình trạng bệnh lý có từ trước).
Để bảo hiểm có giá cả phải chăng hơn, ACA cung cấp các khoản tín dụng thuế cao cấp cho những người có thu nhập trong giới hạn nhất định. Những khoản trợ cấp này làm giảm phí bảo hiểm hàng tháng để người đăng ký phải trả ít chi phí hơn. Đối với những người ở mức thu nhập thấp hơn, việc cắt giảm chia sẻ chi phí sẽ tiếp tục giảm các khoản khấu trừ, đồng thanh toán và số tiền tự chi trả tối đa nếu họ đăng ký gói cấp Bạc.
Ngoài ra, ACA còn cung cấp cho các tiểu bang tùy chọn mở rộng khả năng đủ điều kiện nhận Medicaid. Ở những tiểu bang áp dụng mở rộng, nhiều người trưởng thành có thu nhập thấp được chuyển sang Medicaid nên khả năng hội đủ điều kiện theo Obamacare có thể bắt đầu khi Medicaid kết thúc.
Những thay đổi chính sách gần đây đã ảnh hưởng đến cách thức hoạt động của trợ cấp và tiếp cận. Một số khoản tín dụng trả phí nâng cao được giới thiệu trong kỷ nguyên COVID đã được gia hạn, nhưng các cuộc tranh luận và luật pháp đề xuất thay đổi chúng một lần nữa, điều này có thể ảnh hưởng đến lợi thế chi phí của các kế hoạch thị trường.
Medicaid là chương trình chung của liên bang và tiểu bang cung cấp bảo hiểm y tế cho những người có thu nhập hạn chế hoặc có nhu cầu đặc biệt (ví dụ:trẻ em, phụ nữ mang thai, người khuyết tật, người già). Mỗi tiểu bang điều hành chương trình Medicaid của riêng mình theo hướng dẫn của liên bang, vì vậy khả năng đủ điều kiện và dịch vụ có thể khác nhau đáng kể giữa các tiểu bang.
Theo tùy chọn mở rộng Medicaid của ACA, các tiểu bang đã đồng ý chi trả cho những người trưởng thành có thu nhập lên tới 138% mức nghèo liên bang (FPL), tương đương khoảng 21.600 USD cho một cá nhân ở nhiều tiểu bang. Ở những tiểu bang áp dụng mở rộng, chỉ riêng thu nhập thường quyết định khả năng hội đủ điều kiện (miễn là cá nhân đó đáp ứng các tiêu chí về quyền công dân hoặc nơi cư trú).
Tuy nhiên, không phải tất cả các bang đều mở rộng Medicaid do phán quyết của Tòa án Tối cao năm 2012 khiến việc mở rộng trở thành tùy chọn. Ở các quốc gia không mở rộng, khả năng đủ điều kiện vẫn bị hạn chế hơn, thường chỉ giới hạn ở trẻ em, phụ nữ mang thai, người khuyết tật hoặc người chăm sóc cha mẹ. Nhiều người trưởng thành có thu nhập thấp rơi vào “khoảng trống bảo hiểm” với thu nhập quá cao đối với Medicaid nhưng lại quá thấp để nhận được hỗ trợ trợ cấp cho các kế hoạch thị trường.
Cơ cấu chi phí của Medicaid tương đối thuận lợi:nhiều người đăng ký phải trả ít hoặc không trả phí bảo hiểm và chi phí tự chi trả thường ở mức tối thiểu. Các tiểu bang có thể áp dụng mức chia sẻ chi phí khiêm tốn, nhưng các quy định của liên bang giới hạn tổng chi tiêu cho phí bảo hiểm và chia sẻ chi phí ở mức 5% thu nhập gia đình đối với hầu hết dân số mở rộng.
Một số tiểu bang sử dụng quyền miễn trừ theo Mục 1115 để thử nghiệm các điều kiện chia sẻ chi phí hoặc phí bảo hiểm cho một số người đăng ký nhất định, mặc dù họ không thể từ bỏ các biện pháp bảo vệ cốt lõi như giới hạn chi phí.
Medicaid phục vụ những người Mỹ có thu nhập thấp nên nó có xu hướng cung cấp phạm vi bảo hiểm rộng rãi với ít rào cản tài chính hơn cho nhiều dịch vụ thiết yếu. Nhưng quyền truy cập của người nhận phụ thuộc rất nhiều vào chính sách cấp tiểu bang, sự tham gia của nhà cung cấp và quyết định ngân sách.
Để đăng ký tham gia chương trình Marketplace (Obamacare), thông thường bạn phải:
Tổng thu nhập đã điều chỉnh đã sửa đổi (MAGI) của bạn là chìa khóa để xác định khả năng đủ điều kiện nhận trợ cấp. MAGI dựa trên AGI cộng với một số thu nhập được miễn thuế nhất định (ví dụ:tiền lãi được miễn thuế) trong khi không bao gồm phúc lợi An sinh xã hội.
Trợ cấp Obamacare dành cho những người có thu nhập từ khoảng 100% FPL trở lên cho đến mức thu nhập cao hơn nhất định. Nếu tiểu bang mở rộng Medicaid thì khả năng đủ điều kiện nhận trợ cấp thị trường sẽ bắt đầu trên ngưỡng Medicaid.
Khả năng hội đủ điều kiện của Medicaid phụ thuộc rất nhiều vào các quy định của tiểu bang và loại người thụ hưởng. Ở các quốc gia mở rộng, nhiều người trưởng thành có thu nhập dưới 138% FPL đủ điều kiện hoàn toàn dựa vào thu nhập.
Ở các bang không mở rộng, người lớn không có trẻ em thường không đủ điều kiện, ngay cả ở những người có thu nhập rất thấp. Điều đó có nghĩa là một người trưởng thành khỏe mạnh, có thu nhập thấp có thể bị loại bỏ hoàn toàn.
Đối với những đối tượng như trẻ em, người khuyết tật, người cao tuổi hoặc phụ nữ mang thai, cả giới hạn thu nhập và tài sản đều có thể được áp dụng.
Một yếu tố đang phát triển là các đề xuất pháp luật gần đây có thể áp đặt các yêu cầu xác minh, công việc hoặc báo cáo mới đối với những người đăng ký Medicaid, có khả năng làm giảm khả năng hội đủ điều kiện hoặc tăng gánh nặng hành chính.
Khả năng hội đủ điều kiện của Medicaid và thị trường có thể trùng lặp ở các tiểu bang mở rộng Medicaid, vì vậy họ thường chuyển các cá nhân đến Medicaid nếu họ đủ điều kiện dựa trên thu nhập, do đó ngăn ngừa phạm vi bảo hiểm gấp đôi.
Một trong những khác biệt thực tế lớn nhất giữa Medicaid và bảo hiểm trên thị trường là thời điểm và cách thức bạn có thể đăng ký.
Đối với các gói thị trường ACA, việc đăng ký thường được giới hạn trong thời gian đăng ký mở mỗi năm một lần (thường từ tháng 11 đến giữa tháng 1). Bên ngoài khung thời gian đó, bạn thường cần một sự kiện đủ điều kiện trong cuộc sống (ví dụ:kết hôn, sinh con, mất bảo hiểm khác) để kích hoạt Giai đoạn đăng ký đặc biệt (SEP). Bảo hiểm thường bắt đầu vào ngày 1 tháng 1 nếu đăng ký sớm hoặc ngày đầu tiên của tháng tiếp theo sau khi đăng ký nếu đăng ký muộn hơn trong khoảng thời gian đó.
Ngược lại, việc đăng ký Medicaid diễn ra quanh năm, với phạm vi bảo hiểm bắt đầu ngay lập tức hoặc thậm chí có hiệu lực trở về trước ở nhiều tiểu bang đối với các dịch vụ y tế nhận được trước khi đăng ký, miễn là đáp ứng đủ điều kiện.
Khi bạn đăng ký qua thị trường, hệ thống thường sẽ sàng lọc khả năng hội đủ điều kiện của Medicaid. Nếu bạn đủ điều kiện nhận Medicaid, quy trình trao đổi có thể chuyển đơn đăng ký của bạn tới chương trình Medicaid của tiểu bang.
Một thách thức của một số đề xuất chính sách nhất định là khả năng gia hạn tính đủ điều kiện thường xuyên hơn (ví dụ:hai lần mỗi năm) và các yêu cầu về giấy tờ hoặc công việc chặt chẽ hơn, đặc biệt đối với những người thuộc nhóm dân số mở rộng.
Bảo hiểm trên thị trường thường liên quan đến phí bảo hiểm, khoản khấu trừ, khoản đồng thanh toán và đồng bảo hiểm. Mọi kế hoạch ít nhất phải bao gồm những lợi ích thiết yếu.
Trợ cấp (tín dụng thuế phí bảo hiểm) làm giảm chi phí hàng tháng bạn phải trả. Thu nhập của bạn càng thấp (trong điều kiện đủ điều kiện) thì trợ cấp càng lớn.
Nếu bạn đủ điều kiện được giảm chia sẻ chi phí, chi phí tự chi trả của bạn sẽ giảm hơn nữa, nhưng để nhận được những khoản giảm đó, bạn phải đăng ký gói Bạc.
Các chương trình vẫn có các khoản khấu trừ và đồng thanh toán, mặc dù đối với những người có thu nhập và trợ cấp khiêm tốn, số tiền đó có thể khá thấp.
Medicaid thường áp đặt chi phí tối thiểu cho người đăng ký. Nhiều người không có phí bảo hiểm hoặc phí bảo hiểm rất thấp, đặc biệt là dưới mức thu nhập nhất định (chẳng hạn như dưới 150% FPL). 1
Các tiểu bang có thể áp đặt chia sẻ chi phí danh nghĩa (đồng thanh toán, đồng bảo hiểm), nhưng theo quy định của liên bang, những khoản này phải được hạn chế để giữ cho dịch vụ chăm sóc sức khỏe có giá cả phải chăng. Tổng chi phí tự chi trả, bao gồm phí bảo hiểm và chia sẻ chi phí, được giới hạn ở mức 5% thu nhập gia đình trong nhiều chương trình mở rộng.
Luật liên bang giới hạn việc áp dụng phí bảo hiểm và chia sẻ chi phí đối với những người đăng ký có thu nhập thấp, nhằm giảm bớt các rào cản đối với việc chăm sóc.
Một số tiểu bang, thông qua các chương trình miễn trừ, thử nghiệm mức phí bảo hiểm cao hơn hoặc chia sẻ chi phí, nhưng các biện pháp bảo vệ cốt lõi vẫn được áp dụng cho những người dễ bị tổn thương nhất.
Các gói Marketplace cung cấp mạng lưới nhà cung cấp rộng khắp, nhiều cấp độ phủ sóng (Đồng, Bạc, Vàng và Bạch kim) và tính linh hoạt trong việc lựa chọn gói.
Chúng có giá trị đối với những người có thu nhập vượt quá giới hạn của Medicaid nhưng vẫn đủ điều kiện nhận trợ cấp, mang lại con đường nhận được bảo hiểm mà không cần sự chăm sóc của chính phủ.
Tuy nhiên, phí bảo hiểm (sau trợ cấp) vẫn có thể là gánh nặng đối với một số người, đặc biệt khi các chương trình trợ cấp nâng cao hết hạn. Tờ Washington Post đưa tin rằng có tới 22 triệu người Mỹ phải đối mặt với việc mất các khoản tín dụng thuế cao cấp này. 2
Ngay cả những cá nhân được trợ cấp cũng có thể phải trả chi phí tự chi trả thông qua các khoản khấu trừ hoặc đồng bảo hiểm, đặc biệt nếu họ cần được chăm sóc y tế quan trọng.
Ngoài ra, khả năng đủ điều kiện tham gia thị trường có thể bị gián đoạn nếu thu nhập của bạn dao động hoặc vượt quá ngưỡng nhất định và bạn có thể mất bảo hiểm vào giữa năm hoặc nợ tiền trợ cấp.
Một trong những lợi thế lớn nhất của Medicaid là khả năng chi trả. Nhiều người đủ điều kiện mà không phải trả phí bảo hiểm và với chi phí tối thiểu. Đối với những người có thu nhập thấp, Medicaid thường là con đường thực tế duy nhất để có được bảo hiểm y tế.
Medicaid có thể bao trả nhiều loại dịch vụ, một số chương trình thậm chí còn bao gồm chăm sóc dài hạn, nha khoa, thị lực, sức khỏe hành vi cũng như các dịch vụ tại nhà và cộng đồng mà không phải lúc nào cũng được bao trả theo các chương trình thị trường.
Điều đó cho thấy, khả năng sẵn có của nhà cung cấp có thể là một hạn chế vì một số bác sĩ hoặc cơ sở không chấp nhận Medicaid. Điều đó có thể hạn chế khả năng tiếp cận với các bác sĩ chuyên khoa hoặc các dịch vụ có nhu cầu cao và dẫn đến chi phí y tế tăng lên.
Bởi vì các tiểu bang có tính linh hoạt nên mức phúc lợi, tỷ lệ hoàn trả của nhà cung cấp và các quy định về tính đủ điều kiện sẽ khác nhau giữa các tiểu bang. Ở những tiểu bang từ chối mở rộng Medicaid, nhiều người trưởng thành vẫn không có bảo hiểm, ngay cả khi có thu nhập rất thấp.
Những cải cách lập pháp được đề xuất (ví dụ:yêu cầu công việc, kiểm tra tính đủ điều kiện và những thay đổi về chia sẻ chi phí) có nguy cơ làm giảm khả năng tiếp cận hoặc thay đổi sự cân bằng lợi ích.
Medicaid và Obamacare trùng nhau về mục đích nhưng hoạt động khác nhau. Medicaid cung cấp quyền tiếp cận dịch vụ chăm sóc với chi phí thấp cho những cá nhân có thu nhập hạn chế, đặc biệt là ở các bang mở rộng. Obamacare (thông qua thị trường) phục vụ cho những cá nhân có thu nhập quá cao đối với Medicaid nhưng vẫn đủ điều kiện nhận trợ cấp. Khả năng hội đủ điều kiện, chi phí, lợi ích và quy tắc đăng ký của họ rất khác nhau và các chính sách đang được phát triển.
Tanza Loudenback, Chuyên gia lập kế hoạch tài chính được chứng nhận™ (CFP®), đã cung cấp các trích dẫn được sử dụng trong bài viết này. Xin lưu ý rằng Tanza không phải là người tham gia SmartAsset AMP, không phải là nhân viên của SmartAsset và đã được bồi thường. Các ý kiến được nêu trong (các) đoạn trích dẫn chỉ nhằm mục đích cung cấp thông tin chung và không nhằm mục đích đưa ra lời khuyên hoặc đề xuất cụ thể.
Nguồn ảnh:©iStock.com/designer491, ©iStock.com/designer491, ©iStock.com/zimmytws
Tất cả các bài viết đều được người kiểm tra thực tế của SmartAsset xem xét và cập nhật về độ chính xác. Hãy truy cập Chính sách biên tập của chúng tôi để biết thêm chi tiết về các tiêu chuẩn báo chí tổng thể của chúng tôi.